流感病毒相关良性急性儿童肌炎的临床特点分析

秦 娜 张丽芳

良性急性儿童肌炎(Benign acute childhood myositis，BACM)由瑞典医生LUNDBERG[1]在1957年首次报道，其典型表现为一过性急性下肢肌痛。研究表明，其病原主要为病毒，包括流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒，EB病毒、HIV病毒，过去还被称为病毒性肌炎，近年来还有关于肺炎支原体、细菌、寄生虫引起BACM的报道。流感病毒感染为BACM的主要病原学因素，且在一定时间内造成小流行[2]。本文研究了流感相关BACM的临床特点，以期达到早期诊断早期治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年全年及2021年1—6月我院收治的33例诊断为流行性感冒、良性急性儿童肌炎的患儿为研究对象。流行性感冒的诊断标准符合中华人民共和国国家卫生健康委员会及国家中医药管理局发布的《流行性感冒诊疗方案(2020年版)》[3],良性急性儿童肌炎的诊断标准参考《诸福堂实用儿科学》第8版[4]。纳入标准：(1)上呼吸道感染症状和(或)胃肠道症状；(2)流感病毒核酸检测阳性；(3)突发的下肢局部疼痛、行走受限或步态异常；(4)血清肌酸磷酸激酶(CK)增高。排除标准：(1)神经系统疾病；(2)免疫系统疾病。

1.2 方法

1.2.1流感检测方法 对疑似病例留取咽拭子标本，送我院检验科，通过PCR实验对标本进行流感病毒核酸检测。

1.2.2临床资料收集 选取符合纳入标准的病例，进行回顾性研究。记录：(1)患儿的一般信息，包括年龄、性别、是否接种流感疫苗；(2)临床表现特点，包括主要症状、体征、症状出现的日期、症状持续时间，药物使用情况；(3)实验室检测结果，包括患儿感染流感病毒类型、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、肌酸激酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌红蛋白。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 分布情况

本研究纳入33例患儿，其中2019年8例，2021年25例；男26例，女7例；年龄3.3～12.2岁，中位年龄为7.6岁。甲型流感病毒阳性者4例(12.1%)，乙型流感病毒阳性者24例(72.7%)，二者均为阳性者5例(15.1%)；其中3例接种了流感疫苗，分别为1例甲流，2例乙流。7例门诊治疗，其余26例均收住入院。

2.2 临床表现

本研究记录到的前驱症状包括打喷嚏、鼻塞、咳嗽、鼻溢、发热、头痛、咽喉痛、呕吐、腹泻，肌肉症状表现为小腿肌痛(90.0%)、大腿肌痛(8.0%)、弥漫性肌痛(5.0%)、拒绝行走(72.0%)、步态异常(32.0%)、局部肌肉无力(14.0%)。查体未见局部肿胀，33例可触及腓肠肌压痛，膝关节及髋关节运动正常，2例患儿踝关节拒绝主动及被动背屈。所有病例膝腱反射、跟腱反射正常引出，病理反射未引出。2例患儿肌力4级，其余病例肌力、肌张力均正常。于首发症状后出现肌肉表现的时间为2～4 d，肌痛消失的时间为2～7 d，步态异常完全恢复的时间为4～14 d。

2.3 实验室检查结果

所有患儿起病时磷酸激酶(CK),谷草转氨酶(AST)均明显升高，白细胞(WBC)及血小板(PLT)明显下降，25例起病2周后复查指标均明显改善。谷丙转氨酶(ALT)、红细胞计数、血红蛋白未见明显异常。对肌红蛋白明显升高的2例，肌酸激酶>8 000 U·L-1的4例,予以肾功能及尿常规检查，均未见明显异常。相关指标变化见表1。

表1 乙流相关BACM的初始及复查实验室数据比较Tab.1 Comparison of initial and retest laboratory data from BACM associated with influenza

2.4 治疗和转归

流感病毒核酸检测阳性且发病48 h内的患儿均给予神经氨酸酶抑制剂磷酸奥司他韦规律治疗5 d，合并细菌感染的给予抗生素治疗；辅以对症治疗，包括解热镇痛、清热解毒，止泻等。肌痛消失时间为2～7 d，2周后复查临床症状、体征均无异常，且实验室指标改善。

3 讨论

流感病毒感染常发生在冬春季节，其在一定范围内可造成爆发流行，最常见表现为上呼吸道症状，部分病例可出现下呼吸道症状和非呼吸系统表现包括胃肠道症状，如肌炎、心肌炎、脑脊髓炎等。关于流感病毒相关的BACM，国内外多有报道，本研究发现，相比甲型流感病毒，乙型流感病毒更易出现BACM，且男性比女性更易受累，这与文献报道一致。HU等[5]研究表明甲型流感和乙型流感儿童良性急性肌炎的发生率分别为5.50%和33.90%。乙型流感更易出现肌肉受累可能的机制为乙型流感病毒基因组的第6段编码的NB蛋白，帮助病毒进入细胞，使乙型流感比甲型流感更具亲肌性[5-7]。BACM男性发病率高于女性的机制尚不清楚，可能与遗传倾向及更活跃的生理活动有关[8]。

BACM是自限性疾病，其好发年龄为学龄期儿童，典型特征为前驱病毒感染后，出现腓肠肌和比目鱼肌群的肌肉疼痛，一般分布对称，症状轻，恢复快，预后良好。患病儿童平时身体健康，前驱症状多为打喷嚏、鼻塞、咳嗽、鼻溢、发热、头痛、咽喉痛，少部分患儿有呕吐、腹泻症状，于2～4 d后出现肌肉表现，主要为双下肢对称性疼痛，小部分病例出现大腿肌痛，局部肌肉无力，也可表现为患儿步态异常甚至拒绝行走，其机制可能为乙型流感病毒造成肌肉局灶性纤维空泡化变性或广泛性坏死[9]。查体局部无红肿表现，触诊可及腓肠肌压痛，膝关节及髋关节运动正常，膝腱反射、跟腱反射正常引出，病理反射阴性。肌力、肌张力均无明显异常。本研究发现，患儿急性期血清肌酸肌酶水平显著升高，结合肌痛症状，提示患儿骨骼肌损害，随着病情的恢复，磷酸激酶逐渐降至正常。有报道阐述了磷酸激酶明显升高时伴随横纹肌溶解和肾损伤，但多见于甲型流感病毒感染[6,10]。本研究中肌红蛋白升高及肌酸激酶明显升高者，均未见尿常规异常及肾功能异常，这与既往研究一致。本研究提示了谷草转氨酶在BACM过程中的动态变化趋势，结合肌痛及CK的显著升高佐证了骨骼肌的损伤。白细胞和血小板在急性期的的降低与流感病毒感染相关。

本病的诊断需要排除其他引起下肢疼痛、行走障碍的疾病，包括创伤、吉兰-巴雷综合征、皮肌炎、横纹肌溶解、多发性肌炎、急性脊髓炎、肌营养不良、深静脉血栓等。这些疾病多具有典型的病史及体格检查特点，如创伤多有外伤史；吉兰-巴雷综合征以由下肢向上发展的感觉减退及肌无力为特征；皮肌炎多有皮肤损害，肌肉损害以四肢近端肌群为主；横纹肌溶解除肌痛外多出现茶色尿；多发性肌炎以近端肌肉无力多见，自身抗体阳性；急性脊髓炎以肌无力为主要特点，查体可见感觉平面特点，脊髓磁共振成像及神经电生理检查可协助诊断；肌营养不良以进行性加重的肌无力及肌萎缩为典型特征；下肢深静脉血栓少见于儿童，除疼痛外多有皮肤颜色的改变及肿胀。总之，通过完整的病史采集，体格检查以及血、尿实验室检查即可排除严重的神经肌肉疾病。对于疑似病例或恢复不良病例可进一步行腰椎穿刺、神经肌电图、影像学检查[8,11]。PANGHAAL等[12]还报道了BACM与其他肌肉疾病的影像学表现区别。

BRISCA等[10]建议BACM患者可回家予以休息、补水、镇痛治疗，并在10～15 d进行随访。本研究中部分病例予以神经氨酸酶抑制剂治疗，由于系回顾性研究，缺乏对比，其是否对BACM的病程产生影响不得而知，但国外研究认为神经氨酸酶抑制剂对BACM无效，对其推荐治疗仅为镇痛[2]。BACM的肌痛、突发行走困难往往造成家属的紧张不安，临床医师对BACM的充分认识可减轻家属的焦虑情绪，并减少不必要的检查和住院率。本研究中7例患儿未收住入院，其病程经过与收住入院患者无显著差异。

国外有研究表明儿童对乙型流感感染的抗体反应具有谱系特异性，谱系间无交叉反应，疫苗接种存在一定程度的交叉保护，不能预防感染，但可预防BACM的发生[7]。本研究中由于疫苗接种人数仅有3例，且本地区流感疫苗接种覆盖率较低，未进行疫苗接种与BACM相关性的研究。本研究存在样本量小、研究年限短、回顾性研究等诸多局限性，但仍揭示了BACM近年来在本地区的特点，希望今后通过严谨的前瞻性研究得出更为可靠的研究结论。