内镜下放射状切开术治疗内镜黏膜下剥离术后食管狭窄1例

李 晨 雷文欣 刘耀强 琚丽丽

食管狭窄是内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection，ESD)术后常见的并发症。我院收治1例食管环周ESD术后4年在不同医疗机构反复7次行胃镜下球囊扩张术后再次发生狭窄的患者，我院给予行镜下放射状切开黏膜联合球囊扩张、口服激素治疗，术后随访1年无咽下困难复发，现报道如下。

1 病例资料

患者男性，57岁，主因食管ESD术后间断咽下困难4年，加重1月，于2021年2月就诊于我院。患者于4年前因食管早癌行胃镜下食管环周ESD治疗，术后半年出现咽下困难，经胃镜检查诊断食管狭窄，并行胃镜下食管扩张治疗后症状缓解，此后上述症状间断出现，先后在不同医院机构行7次胃镜下扩张治疗。就诊我院经胃镜检查，距门齿30 cm处食管严重狭窄，结合患者既往病史，建议患者行胃镜下食管狭窄环周黏膜切开+球囊扩张治疗。签署知情同意书后，使用Olympus GIF-H290胃镜检查，见距门齿30 cm处管腔狭窄，最窄处直径约0.4 cm，周边黏膜光整(见图1a)，镜下用电刀(Olympus KD-650 L Daul刀，ERBE VIO 200 S高频电切装置)放射状切开黏膜及黏膜下纤维瘢痕4处，继以一次性使用球囊扩张导管(南微BDC-12/55-7/18)扩张至14 mm(见图1b)，镜身顺利通过(见图1c)。术后患者轻度胸骨后隐痛，门诊观察4 h无明显不适后离院，嘱其口服强的松每日30 mg，持续减量至第8周。术后随访1年患者无咽下困难复发。

图1 胃镜下食管狭窄环周黏膜切开+球囊扩张治疗

2 讨论

食管狭窄是环周型ESD术后最常见的并发症，相关文献报道，面积较大的食管早癌ESD术后发生食管狭窄的概率为56%～76%，而环周病变术后狭窄率可高达100%[1]。如何有效预防和治疗食管大面积病变切除术后狭窄，目前在国际上没有统一的规范[2]。临床常用治疗方法包括内镜下球囊扩张术、狭窄食管放射状切开、支架置入、再生医学等。内镜下球囊扩张术操作相对简单，是预防和治疗ESD术后食管狭窄的有效方法，但存在穿孔风险，多数患者需要反复多次扩张。支架置入可以有效缓解食管良性疾病的狭窄程度和狭窄症状[3],支架移位、食管穿孔、胸痛、出血等是常见的不良反应，因此支架植入治疗食管良性狭窄一直存在争议。有报道，新型的可回收支架可以被降解吸收进入组织，并避免了金属支架的合并症[4]。再生医学是利用自体基因、蛋白质、细胞、皮肤及黏膜组织重建病损的食管组织，有效抑制瘢痕组织生长，可以极大减轻术后狭窄的程度和延缓狭窄的进展速度[5-6]。严重的食管狭窄需要外科介入。

本例患者经历扩张多次，本次狭窄程度较重，球囊难以扩开，盲目用力可能会造成出血和全层撕裂，导致严重后果，故采用狭窄食管放射状切开术。此术式是近年来一种新的内镜治疗方式，需由高年资中级以上职称内镜医师完成，适用于ESD术后合并食管狭窄患者。操作要点：镜下用黏膜切开刀放射状纵行切开狭窄处黏膜及黏膜下纤维瘢痕组织4～6条，切开时要把握切开深度，防止切开过深导致穿孔，必要时序贯球囊扩张。已证实食管狭窄行放射状切开术是一种有效的治疗方式[7-9]，YANO等[10]采用放射状切开术治疗8例患者，术后可以显著缓解患者吞咽困难。本例患者行内镜下放射状切开4处后再联合球囊扩张，定向撕裂瘢痕组织，手术风险降低，患者主观感受也较单纯扩张舒适，镜下治疗后加用口服强的松每日30 mg，持续减量至第8周，观察1年无吞咽困难发作。激素可以抑制瘢痕内的成纤维细胞再生，增加胶原降解、抑制胶原合成，减缓瘢痕的生长。局部注射糖皮质激素用于食管难治性狭窄，可以明显延长症状缓解时间、减少扩张次数，鉴于穿刺风险，排除激素禁忌症的患者可用小剂量口服治疗。

总之，食管ESD术后狭窄有多种治疗方法，每种都有一定疗效。本例患者单用球囊扩张治疗多次，病情短时间内反复发作多次，本次采用放射状切开、球囊扩张、口服激素等多种方法联合治疗，观察1年未复发狭窄，因此，目前食管狭窄联合治疗是缓解症状的有效策略，更远期疗效需要进一步实践探索。