替罗非班双途径给药对急性冠脉综合征患者PCI术后心功能及心肌灌注分级的影响

刘景委 杜志鹏

急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome，ACS)是临床常见的严重心血管疾病，患者症状主要表现为发作性胸闷、胸痛，若无及时治疗可导致患者猝死[1]。经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention，PCI)目前已成为治疗ACS的有效手段，但相关研究表明，患者PCI术后梗死和非梗死动脉均易发生无复流现象，需采取有效药物改善这一状况[2]。替罗非班是我国至今应用的唯一一种血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，具有抗血小板、预防血栓作用[3]。本研究采用替罗非班双途径给药方式治疗我院ACS患者，旨在探讨治疗效果，以指导临床实践。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析我院2019年7月至2020年7月ACS患者98例，按照治疗方案不同分为2组，各49例。(1)纳入标准：均符合《2015中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南(二)—诊断篇》[4]中相关诊断标准；患者及家属均签署知情同意书；无PCI禁忌证；(2)排除标准：存在肝肾功能障碍，有凝血功能障碍，既往有PCI手术史，重度营养不良患者，恶性肿瘤患者。

1.2 方法

2组患者术前口服阿司匹林肠溶片(拜耳医药，J20080078，规格100 mg)300 mg·d-1，术后1个月改为100 mg·d-1；术前1 d口服氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字H20056410，规格75 mg]300 mg·d-1，术后第1天改为75 mg·d-1，持续用药12个月，同时给予降脂、扩血管等治疗。术中予以普通肝素100 U·kg-1，术后皮下注射低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190，规格1.0 mL：5 000AXa单位)5 000 U，12 h后再次注射，连续注射7 d。

1.2.1对照组 采用替罗非班单途径给药方式，术中自梗死相关冠状动脉内为患者注射10 mL替罗非班(石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20183440，规格100 mL)后采用常规方式放入支架。

1.2.2观察组 采用替罗非班双途径给药，通过造影导管在患者非梗死相关冠状动脉内注射5 mL替罗非班，再对梗死相关冠状动脉内再注射5 mL替罗非班，后以常规方式放入支架。

1.3 观察指标

(1)心功能：治疗前及治疗后1周，采用心脏彩超检测患者左室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒张末期内径(Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左室收缩末期内径(Left ventricular end-systolic diameter，LVESD)，治疗前及治疗后1周抽取患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r·min-1速度离心20 min，取上清液，采用快速化学发光免疫分析法检测N-末端脑钠肽前体(N-terminal natriuretic peptide precursor，NT-ProBNP)水平。(2)心肌灌注分级[5]：治疗后20 min进行冠脉造影，观察患者心肌灌注血流分级情况。0级：患者近端血管和远端血管均无造影剂通过；1级：远端血管有少量造影剂通过；2级：远端血管有造影剂通过但流速低于近端血管；3级：远端血管与近端血管造影剂流速相同。(3)不良心血管事件(Major adverse cardiovascular events，MACE)发生情况：治疗后随访6个月，统计2组患者急性心肌梗死、心源性猝死、支架内血栓等MACE发生率。(4)炎症因子及肌钙蛋白(cTnT)水平：治疗前及治疗24 h后抽取患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r·min-1速度离心20 min，然后留取上层血清进行检验。采用酶联免疫吸附法检测2组患者的超敏C反应蛋白(High-sensitivity c-reactive protein，hs-CRP)、肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采用双抗体夹心法检测cTnT。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

2组年龄、病程、性别、梗死部位、冠脉狭窄程度、合并高血压、糖尿病、高血脂等一般情况比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 2组一般情况比较

2.2 心功能比较

2组治疗1周后LVEF水平均高于治疗前，LVEDD、LVESD、NT-ProBNP水平低于治疗前；组间比较，2组治疗前LVEF、LVEDD、LVESD、NT-ProBNP水平比较差异无统计学意义，治疗1周后观察组LVEF水平高于对照组，LVEDD、LVESD、NT-ProBNP水平低于对照组。见表2。

表2 2组心功能比较

2.3 心肌灌注分级比较

观察组1级、2级发生率低于对照组，3级发生率高于对照组(Z=3.927 ，P<0.001)，见表3。

表3 2组心肌灌注分级比较 例(%)

2.4 MACE发生率比较

观察组MACE发生率4.08%低于对照组18.37%(χ2=5.018，P=0.025)，见表4。

表4 2组MACE发生率比较 例(%)

2.5 炎症因子及cTnT水平比较

2组治疗24 h后 hs-CRP、TNF-α、cTnT水平均高于治疗前；2组治疗前hs-CRP、TNF-α及cTnT水平比较差异无统计学意义，治疗24 h后观察组hs-CRP、TNF-α、cTnT水平低于对照组,差异有统计学意义。见表5。

表5 2组炎症因子及cTnT水平比较

3 讨论

PCI手术是美国心脏协会推荐的ACS首选治疗方案，能促进患者梗死部位血管再通，恢复心肌供血。近几年临床应用中显示，部分患者PCI术后存在慢血流或无复流现象，直接影响患者预后[6-7]。

溶栓治疗是ACS患者治疗的重要组成部分，替罗非班作为一种高选择性受体抑制剂，具有抗血栓作用，通过竞争性抑制纤维蛋白原和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，可阻断血小板聚集，发挥抗血栓作用，具有起效快、专一性强、安全性高等优点，能反复使用[8-9]。目前替罗非班的广泛应用方法为梗死相关冠状动脉注射用药，但有研究表明，ACS术后患者的无复流现象不仅发生于梗死相关冠状动脉，非梗死相关动脉也存在无复流现象，仅干预梗死动脉无法达到最佳治疗效果[10]。王健等[11]研究中发现，针对急性ST段抬高型心肌梗死患者经由梗死和非梗死相关动脉双途径给药的心肌血流灌注疗效优于单纯经梗死相关动脉给药。基于此，本研究将替罗非班单途径给药与双途径给药治疗ACS患者的效果进行对比，结果显示，治疗后观察组患者心功能、心肌灌注情况均明显改善，且患者术后MACE发生率降低。分析原因认为，同时对梗死和非梗死相关冠状动脉给药能使药物直接作用于两个血管，且冠状动脉直接给药能增加血药浓度，可促进药物与血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体快速结合，修复冠脉血管内皮，避免再次发生灌注损伤[12-13]。

另外，实验室研究指出,ACS的发生与血管内皮功能损伤关系密切，其中hs-CRP、TNF-α在动脉粥样硬化过程中发挥重要作用，大量分泌可加重患者炎症反应，形成恶性循环[14-15]。cTnT则是一种心肌收缩蛋白，水平高低可直接反应ACS患者的病情进展情况[16]。本研究结果显示，治疗后24 h 2组hs-CRP、TNF-α、cTnT较治疗前均升高，观察组hs-CRP、TNF-α、cTnT水平更低，说明双途径给药的治疗效果更好，优势更加明显。推测原因，主要是由于双途径给药能经由梗死和非梗死相关动脉增加药物作用途径，使替罗非班的药物作用明显增加，从而促使血清hs-CRP、TNF-α、cTnT显著下降。

综上，替罗非班双途径给药治疗效果更佳，不仅能改善患者心功能和心肌灌注情况，还能减轻体内炎症水平，减少MACE发生。本研究存在一定局限性：样本量较少，仍需收集大量样本做深入分析，以进一步探讨经非梗死相关冠状动脉给予替罗非班的具体作用机制。