基于数据挖掘技术探讨经皮穴位电刺激辅助体外受精-胚胎移植治疗的腧穴及参数应用规律

王唪义，喻巧云，席丹，梁峻铨，刘宇晨，许云祥，陈贵珍

1.广州中医药大学第七临床医学院，广东 深圳 518133；2.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510405

体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）作为一项辅助生殖技术，为不孕不育症的治疗开辟了新的途径。然而，由于较低的子宫内膜容受性、较差的胚胎发育等因素的存在，目前IVF-ET临床妊娠率仍不理想。针刺疗法辅助IVF-ET可提高临床妊娠率，但其常见的出血、疼痛等不良反应成为患者多次接受针刺的不利因素，而经皮穴位电刺激（percutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）将针刺与现代物理技术相结合，具有操作简单、非刺入性、参数可量化、操作可重复等优点，用于IVF-ET治疗可以通过改善基础内分泌水平，提高卵母细胞数量、胚胎质量，提高子宫内膜容受性而提高移植成功率。对于TEAS取穴特点及参数设置目前尚未见系统的归纳分析，本研究通过描述性分析、关联规则分析和聚类分析探讨TEAS辅助IVF-ET治疗的用穴特点及其配伍规律，以及刺激频率、电流强度等参数设置，为临床治疗和科研设计提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索策略

检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台（万方数据）、维普中文期刊服务平台（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）及PubMed、Embase建库至2021年6月1日收录的TEAS辅助IVF-ET的相关文献。中文数据库基本检索式：（经皮穴位电刺激OR皮肤电刺激OR穴位刺激OR‘TEAS’）and（体外受精OR胚胎移植OR卵胞浆内单精子注射OR试管OR胚胎移植OR冻融胚胎OR‘IVF-ET’OR‘IVF’OR‘ET’OR‘ICS’），采用主题＋同义词扩展检索。外文数据库PubMed检索式：(transcutaneous electric stimulation OR percutaneous acupoint electrical stimulation OR electroacupuncture OR transcutaneous electr* OR transcutaneous stimulat*OR transcutanclus electrical acupoint stimulation OR TEAS treatment OR TEAS therapy OR electro-acupuncture OR percutaneous acupuncture)AND (fertilization in vitro OR embryo transfer OR reproductive techniques OR assisted reproductive technology OR IVF OR ICSI OR embryo transfer OR embryo implantation OR egg collection)。语种限定为中文或英文。

1.2 纳入标准

①文献类型为临床研究文献，包括随机对照试验、半随机对照试验、队列研究；文献来源不限，期刊、会议、学位论文均可。②研究对象：接受IVF-ET（包括首次及2次以上IVF-ET、卵胞浆内单精子显微注射技术、胚胎植入前遗传学诊断/筛查技术）治疗并以改善妊娠结局为主要目的的育龄期女性，病程及病情严重程度不限。③干预措施：观察组以TEAS为主，可联合针刺、中药及西药或心理等其他治疗，腧穴选择包括经穴、经外奇穴、阿是穴，所用仪器规格及厂商不限。④对照组设置方法不限，可为空白对照、安慰剂对照、中药、不同针刺处理因素或西医治疗方法等。

1.3 排除标准

①综述、系统评价、Meta分析、新闻报道、评述、Protocol、动物实验、病例观察、个案报道、无效应评价的机制研究；②TEAS刺激部位为耳穴、头皮针标准治疗线、腕踝针进针点、董氏奇穴等非传统腧穴的文献；③无法获得穴位、刺激参数等主要信息特征的文献。

1.4 数据质量控制

由2位研究人员独立进行文献筛选和数据录入，并互相核对以保证数据的完整性和准确性，如有异议由二人共同商议，意见不一致时交由第三方进行审核校对以确保其准确性。数据录入结束后，对出现的问题再次进行规范化处理，以确保数据质量。

1.5 数据录入与规范

采用NoteExpress软件建立“TEAS And IVF-ET”临床文献数据库，去除重复文献后，通过阅读文献题目、摘要及全文，按纳入、排除标准进行筛选，提取相关数据录入Excel2013。对于文献中TEAS取穴是在主穴基础上进行辨证取穴的，以“1组主穴＋1组配穴＝1条处方”的方式提取处方；因月经周期或移植周期不同阶段采用不同穴位处方的文献，每组穴位单独提取1条处方；对刺激参数设置不同而穴位相同的处方，单独提取频率、强度处方。参考《针灸穴名国际标准》、《腧穴名称与定位》（GB/T 12346－2006）、《刺法灸法学》对腧穴信息、TEAS参数进行规范化处理后建立TEAS辅助IVF-ET治疗处方数据库。

1.6 数据分析

利用IBM SPSS Modeler 18.0软件Apriori算法对腧穴进行关联规则分析。设置最低支持度为10%、最小置信度为50%、最大前项为5、提升度大于1，以挖掘TEAS用于IVF-ET患者的常用穴位组合。使用SPSS Statistics 26.0软件对腧穴进行系统聚类分析，变量之间的相似性测度选用Pearson相关系数。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库检索得到文献882篇，最终筛选出TEAS辅助IVF-ET治疗文献34篇，涉及处方50首。文献筛选流程见图1。

图1 TEAS辅助IVF-ET治疗文献筛选流程

2.2 描述性分析

2.2.1 腧穴频次

50首处方共涉及26个穴位，共使用240次。其中6个穴位的使用频次≥15，累计使用频率为58.74%，为高频腧穴，见表1。

表1 TEAS辅助IVF-ET治疗高频腧穴（频次≥15）

2.2.2 腧穴经脉分布

TEAS辅助IVF-ET治疗的腧穴中，子宫为经外奇穴，其余腧穴的经脉分布情况见表2。可以看出，TEAS辅助IVF-ET治疗选穴分布广泛，用穴个数最多的经脉分别是任脉、足太阴脾经、足阳明胃经，累计使用频率为58.32%。

表2 TEAS辅助IVF-ET治疗腧穴经络分布

2.2.3 腧穴部位分布

对TEAS辅助IVF-ET治疗的选穴部位进行分析，结果见表3。可以看出，腹部腧穴使用频次最高，数量亦较多，局部选穴与疾病相关性较强，是重要的取穴规律。

表3 TEAS辅助IVF-ET治疗腧穴部位分布

2.2.4 特定穴

TEAS用于IVF-ET共涉及8类特定穴，主要包括交会穴、五输穴、募穴，其中交会穴使用最多，且以胸腹部交会穴为主，见表4。

表4 TEAS辅助IVF-ET治疗特定穴

2.2.5 刺激强度与介入时机

将50首处方根据IVF-ET周期分为进入IVF-ET周期前、周期内-取卵日、取卵后-移植日、移植后阶段，统计刺激强度。其中10首处方刺激强度未具体描述，予排除。同一穴位处方强度不同者，每个刺激强度单独编号，共64条刺激强度数据。TEAS辅助IVF-ET治疗以周期内-取卵日、取卵后-移植日两时段更多见，各阶段均以20～25 mA作为主要刺激强度区间，见图2。

图2 TEAS辅助IVF-ET治疗刺激强度与介入时机分布

2.2.6 刺激频率与介入时机

将50首处方根据IVF-ET周期划分为进入IVF-ET周期前、周期内-取卵日、取卵后-移植日、移植后阶段，统计刺激频率。其中3首处方根据周期采用不同频率治疗，每个频率单独计算。TEAS辅助IVF-ET治疗以周期内-取卵日、取卵后-移植日两时段为主，以2 Hz为主要刺激频率，见图3。

图3 TEAS辅助IVF-ET治疗不同介入时机的刺激频率

2.2.7 刺激时长

50首处方中，3首处方刺激时长不明确，45首处方刺激时长为30 min，2首处方刺激时长为20 min。可见，TEAS辅助IVF-ET刺激时长以30 min应用最为普遍。

2.3 关联规则分析

关联规则分析旨在提示处方腧穴的配伍形式。运用SPSS Modeler 18.0软件对TEAS辅助IVF-ET治疗的腧穴进行关联规则分析，采用Apriori算法建模，设置支持度≥20%、置信度≥50%、最大前项为2，结果见表5、图4、表6。其中“关元-子宫”“关元-三阴交”“子宫-三阴交”“子宫-关元”支持度较高，提示较多运用上述穴位配伍。

表5 TEAS辅助IVF-ET治疗腧穴关联规则（链接≥16）

图4 TEAS辅助IVF-ET治疗腧穴关联网络（支持度≥20%、置信度≥50%）

表6 TEAS辅助IVF-ET治疗腧穴关联规则（支持度≥40%、置信度≥50%）

2.4 聚类分析

运用SPSS Statistics 26.0软件对TEAS辅助IVF-ET治疗的腧穴进行系统聚类分析，可将26个穴位分为三大聚类群，7个有效聚类，分别为：①下髎-中髎-上髎-次髎-膈俞-十七椎；②太溪-足三里-中脘-关元-内关；③太冲-阳陵泉-气海-复溜；④命门-腰阳关-肾俞；⑤三阴交-中极-天枢-子宫；⑥大赫；⑦地机-血海-归来。聚类分析树状图见图5。

图5 TEAS辅助IVF-ET治疗腧穴聚类分析树状图

3 讨论

不孕症属中医“无子”“绝子”范畴。《素问•上古天真论篇》有“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子”，肾气充盛，天癸溢泻，冲任通畅是受孕的基本条件。《诸病源候论》专列“无子候”论述无子病因：“妇人挟疾无子，皆由劳伤血气，冷热不调，而受风寒，客于子宫，致使胞内生病，或月经涩闭，或崩血带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也。”表明气血不足、胞宫寒凝、血瘀等病因致不孕。肾为先天之本，肾精充足，方能授精孕卵；脾胃为气血生化之源，后天之本，气血充足方能固胎养胎；冲为血海，任主胞胎，冲任为天癸与气血下注胞宫的重要通道。不孕病机为脾肾脏腑失调、冲任不畅，故治疗多选择脾肾及冲任穴位。

对穴位频次、经脉、特定穴、腧穴部位分布描述性分析发现，TEAS辅助IVF-ET治疗以关元、子宫、三阴交、中极使用频次高，多用任脉、足太阴脾经、足阳明胃经腧穴，以腹部居多，特定穴以交会穴及募穴为主。关元补先天元气，子宫为治疗胞宫疾病的经验用穴，三阴交调理肝脾肾，中极疏通任脉气血，刺激上述腧穴可调整脏腑及冲任气血。现代研究发现，上述腧穴与子宫、卵巢体表神经分布对应，刺激上述穴位可能通过多途径、多环节、多靶点的神经-内分泌网络调节女性生殖内分泌功能。TEAS辅助IVF-ET治疗常选用循行过腹部的经脉腧穴及腹部局部取穴，体现出“腧穴所在，主治所在”“经脉所过，主治所及”的取穴特点。

腧穴关联规则分析得出“子宫-关元”为常用穴组。关元属任脉，任主胞胎，冲任是天癸下至胞宫孕养生命的通道。《针灸甲乙经•妇人杂病》有“女子绝子，衃血在内不下，关元主之”；子宫为经外奇穴，《针灸大成》有“针2寸，灸二七壮，治妇人无子嗣”，主调补胞宫、疏通任脉经气，是治疗不孕症的要穴。两穴配伍，可益元调冲任，化瘀行胞宫。关元和子宫的传入投射在腰3～腰6的脊神经节内有汇聚与重叠，子宫、关元有众多共同神经节段支配。这可能是子宫与关元协同取效的神经基础。

聚类分析结果显示，腧穴被分为三大聚类群，7个有效聚类组。八髎-膈俞-十七椎组合中，八髎、十七椎化局部血瘀，膈俞为血会，用于血瘀证可使瘀血去而新血生。太溪-足三里-中脘-关元-内关联用，太溪补先天肾气，足三里补后天脾胃，中脘健脾益气，关元调冲任，内关养心安神，共奏培补脾肾、健脾养心之效。太冲-阳陵泉-气海-复溜聚类中，太冲、阳陵泉表里两经配伍疏肝利胆，气海补气调冲，复溜补肾温阳利水用于气滞湿阻。命门-腰阳关-肾俞合用，命门温先天元阳，腰阳关通督散寒温经，肾俞补肾温阳，用于肾阳不足证。三阴交-中极-天枢-子宫配伍，中极、天枢为腹部募穴，子宫为胞宫疾病验穴，三阴交调理肝脾肾，诸穴合用以调冲任脏腑，行胞宫气血。大赫通冲脉与足少阴肾经，居胞宫所在，可温阳化气。地机-血海-归来聚类中，地机健脾利湿，血海利湿泻血热，归来活血化瘀，用于湿瘀兼杂证。临床可根据中医证型灵活选用上述聚类组辨证治疗。

TEAS频率、脉宽和强度的参数设置是TEAS满足临床治疗目的的基础。2017年国内外学者制定了关于电针和TEAS在生殖医学中的应用共识，对TEAS辅助生殖治疗的临床参数设置进行了讨论和筛选。

2 Hz低频电针对卵巢血流、下丘脑-垂体-卵巢轴具有良性调节作用，且2 Hz低频电针还可调节取卵过程中β-内啡肽的释放以缓解取卵疼痛，促进IVF-ET顺利实施。针刺镇痛研究发现，2 Hz低频刺激激活下丘脑弓状核，100 Hz高频刺激激活脑桥臂旁核。下丘脑弓状核是GnRH神经元含量最多的核团之一，其所含神经内分泌小细胞分泌的激素直接进入垂体门脉毛细血管网调节垂体的分泌活动，其走行神经纤维紧密联系着下丘脑-垂体两大生殖中枢。目前对100 Hz高频刺激所激活的脑桥臂旁核与生殖系统联系尚不明确。由于电针和TEAS经穴与经穴皮肤刺激层次的差异，TEAS的2 Hz刺激中枢是否为弓状核尚不明确，需脑神经科学研究为TEAS刺激频率选择提供证据。

依据经皮穴位电刺激仪说明书，TEAS刺激的脉冲宽度在采用100 Hz高频刺激时为0.2 ms，2 Hz低频刺激时为0.6 ms，这种自动调节方式可避免脉冲宽度波动带来的刺激强弱不适感。考虑TEAS较侵入式的电针刺激不敏感，TEAS所用脉冲宽度或需大于或等于电针脉冲宽度才能获得同等刺激。现有文献对TEAS刺激脉冲宽度报道较少，目前TEAS临床研究应遵从针刺临床实验干预措施报告的国际标准（STRICTA），注明仪器型号及脉冲波形、脉冲宽度、复合波形的频率比及时间比等基础参数信息，今后关于TEAS的研究文献应规范报道，以确保临床实验设计的完备性及实验报告的规范化。

电针刺激以刺激部位和刺激电流强度依赖的方式驱动不同交感神经通路而影响疗效。TEAS辅助IVF-ET各阶段多采用20～25 mA电流强度为主，部分研究在移植后选取更弱的电流刺激，推测与电针补泻有关：频率高、刺激强为泻法，频率低、电流弱为补法。TEAS不同阶段刺激强度与临床疗效的关系或与患者体质、证型及穴位特性相关，有待进一步临床试验研究。

时效关系研究发现，针刺效应并不是持续处于平稳状态，其效应峰期时间也有一定限度，针刺作用的发挥存在最佳诱导期、半衰期、残效期的变化。TEAS或也需要诱导期发挥针刺效应，30 min的刺激时长与人体营卫之气循行1周需要20～30 min结论相符，但TEAS用于生殖内分泌疾病的时效研究尚属空白，有待进一步研究探析。

多数文献仅列出TEAS选穴而很少提及穴位间的刺激连接方式。TEAS辅助生殖多用胸腹部及下肢穴位，但未见连接方式的报道。从中医理论而言，腹部穴位纵向连接可顺应经络走行，横向连接可交汇诸经气血，腰腹前后连接可沟通前后气街，腹部与下肢穴位则可沟通本经气血，穴位间的不同连接方式也具有不同的临床疗效。现有文献大多对单穴的处理方式未详细描述，就单穴电刺激而言，电针多采用在单穴旁辅助配穴的刺激方式，仍为跨度不大的双穴间电流刺激。TEAS的单穴刺激由于仅为经皮刺激，多用增加配穴或放置辅助贴的方式，无法实现单穴同一部位不同层次的电流刺激。目前，穴位间电刺激的连接方式与疗效差异、效应机制研究尚属空白，需进一步深化研究，为TEAS组穴方式提供依据。

目前关于TEAS辅助IVF-ET治疗的临床研究文献数量较少，纳入研究的样本量较小，缺乏高质量、多中心、大样本的临床研究。部分文献报道的干预方法过于混杂，易产生偏倚，影响TEAS刺激结果的客观性和有效性。文献质量参差不齐，部分文献对TEAS的刺激频率、刺激强度、脉冲宽度、介入时机选取及穴位连接方式等报告不完善，遗失重要信息，不利于循证医学研究的开展。本研究仅对TEAS辅助IVF-ET治疗的选穴规律及参数设置进行了初步研究，未对其有效性及安全性进行评价。对此，建议有条件的科研工作者积极开展随机化、多中心、大样本临床试验，采用单一干预措施评价客观疗效，深化TEAS辅助IVF-ET治疗的量效关系、时效关系、中枢及外周效应机制研究，规范报道，增强TEAS在辅助生殖领域的支持依据，扩大针灸专业优势病种及影响力。