基于数据挖掘的唐旭东治疗胃痞病用药规律研究

吴恙，朱玲，王凤云，苏博，李敬华，指导：唐旭东

1.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；3.中国中医科学院，北京 100700

胃痞又称痞满、心下痞，由中焦气机不利、脾胃升降失职所致，以患者自觉心下痞塞、胸膈胀满、触之无形、按之柔软、压之无痛为主要临床表现。胃痞病的认识源于《黄帝内经》，称为“痞”“满”“痞满”等，《伤寒杂病论》有“但满而不痛者，此为痞”等观点，后世逐渐充实完善了胃痞病辨证论治基础。根据其临床表现，胃痞病与现代医学的慢性胃炎、萎缩性胃炎、胃食管反流病、非萎缩性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病多有症状重叠之处，以往研究多从西医相关疾病角度进行挖掘，本研究以中医胃痞病为研究视角，对其用药规律进行深入挖掘，探索临床诊疗思路。

唐旭东教授为国际欧亚科学院院士，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从董建华院士，长期致力于脾胃病理论传承与创新研究，在发扬董老“通降理论”学术思想的同时，开展大量中医药防治消化系统疾病的临床与基础研究，以及中医药临床疗效评价方法学研究，学验俱丰。本研究通过系统收集唐旭东教授临床病案，对其治疗胃痞病的临证经验进行深入整理和挖掘。

1 资料与方法

1.1 数据来源

选择2018年12月－2020年5月中国中医科学院西苑医院门诊唐旭东教授胃痞病患者病案作为回顾性采集数据来源（获得医院、患者认可），通过人工收集方式，采集姓名、性别、年龄、症状、体征、证型、处方等核心临床信息，建立数据库，采用双人双录入的方式进行数据录入，共采集303则医案，涉及处方303首。

1.2 西医诊断标准

参照《痞满中医临床实践指南（2018）》制定西医诊断标准。胃痞病属西医“功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、胃癌、慢性胆囊炎及部分其他疾病”范畴，结合相关西医疾病症状诊断，主要症状有上腹部不适、饱胀、腹痛、食欲不振、嗳气、厌食、反酸、便秘、消瘦等。

1.3 中医诊断标准

参照《中医内科学》制定胃痞病中医诊断标准。①主症及伴随症：临床以胃脘痞塞、满闷不舒为主症，或伴纳呆、早饱、嗳气，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。②发病及病程：发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。③诱发因素：多由饮食、情志、寒温等因素诱发。辨证分型为肝胃不和、脾胃不和、肝郁气滞、脾胃湿热、寒热错杂、胃阴不足等。

1.4 纳入标准

①中医疾病明确诊断为“胃痞病”患者的首诊医案；②性别、年龄等基本情况明确，就诊时间、症状、诊断、治疗方案明确；③治疗方法以口服中药汤剂为主，汤剂处方明确。

1.5 排除标准

①重复医案；②舌脉、证型缺失的医案；③处方不完整的医案。

1.6 数据规范

参考《中医内科学》、《中医诊断学》、《中药学》并结合临床实际对证型、中药名称进行规范。如将“脾虚湿滞证”和“脾虚湿蕴证”统一为“脾虚湿滞证”；“生黄芪”规范为“黄芪”，“炒白术”规范为“麸炒白术”；“炙甘草”与“生甘草”临床用法差异较大，故结合临床仍保留为“炙甘草”。应用古今医案云平台V2.3.8（http://www.yiankb.com/）的医案标准化模块，对医案中的证候及中药进行进一步规范化处理。

1.7 数据分析

应用古今医案云平台V2.3.8进行医案数据频次统计、聚类分析、复杂网络分析、支持向量机分析。支持向量机是在分类与回归分析中分析数据的监督式学习模型与相关的学习算法，其基于训练数据学习得出一个分类模型，可对未知数据进行预测。本研究重点应用古今医案云平台中的支持向量机模块预测中药关联性。

2 结果

2.1 基本信息

303则胃痞病医案涉及男性患者116则，女性患者187则，构成比为1∶1.61；年龄集中在＞39～69岁（共涉及206则医案，占67.99%），患者年龄分布见表1。

表1 303则胃痞病医案患者年龄分布

2.2 中医证型

303则胃痞病医案证型分布显示，频次前4位为肝胃不和证（87次）、脾虚气滞证（66次）、脾虚湿滞证（45次）、肝郁脾虚证（29次），占74.92%。频次前15位的证型分布见表2。

表2 303则胃痞病医案中医证型分布（频次前15位）

2.3 中药频次

303则胃痞病医案共使用141味中药，使用频次最高的是砂仁（289次，95.38%），用药最小剂量是制吴茱萸（1 g）。使用频次前30位的中药及其剂量见表3。

表3 303则胃痞病医案高频中药分布（频次前30位）

2.4 中药药性、药味、归经分析

对141味中药药性、药味、归经进行分析。温热类（微温性、温性、热性、大热）药物总频次为1 896次，寒性类（微寒性、凉、寒性、大寒性）药物总频次为1 480次，平性药物总频次为915次。辛、苦味药物频次较高（总频次4 176），约占五味总频次（6 476次）的2/3。归脾、胃、肺、肝经的药物频次较高，均大于1 000次。见表4～表6。

表4 303则胃痞病医案中药药性分布

表6 303则胃痞病医案中药归经分布

2.5 聚类分析

选取频次＞100的中药（21味）进行聚类分析，选用欧氏距离、最长距离法，以分组距离＞14为界，得出4组中药聚类分析结果。第一组：黄芪、枳壳、茯苓、麸炒白术；第二组：砂仁、炙甘草、当归、柴胡、白芍；第三组：陈皮、紫苏梗、枳实、延胡索、黄连、海螵蛸；第四组：党参、炒神曲、佩兰、干姜、法半夏、麸炒苍术。4组药物体现出核心组方思路，具有补气行气、疏肝柔肝、降气止痛、健脾化湿功效。见图1。

图1 303则胃痞病医案高频中药聚类分析（前21位）

表5 303则胃痞病医案中药药味分布

2.6 复杂网络分析

以边权重≥180为前提构建中药复杂网络，以确定胃痞病中药核心方。组成核心方的中药共6味，分别为砂仁、炙甘草、柴胡、延胡索、陈皮、党参。见图2。

图2 303则胃痞病医案复杂网络核心中药组合（边权重≥180）

2.7 支持向量机分析

选取频次前5位的证型和频次前21位的中药，进行支持向量机分析。建立中药-证型特征权重矩阵，取权重＞0.05的中药与证型关系，发现多个证型与药物之间的强预测关联性：肝胃不和证与柴胡，脾虚气滞证与白芍、麸炒白术、枳实、枳壳，脾虚湿滞证与麸炒苍术、海螵蛸、党参、陈皮、砂仁、黄芪、佩兰、法半夏，肝郁脾虚证与当归、柴胡、炙甘草、党参、黄芪、佩兰、陈皮、延胡索、海螵蛸、茯苓、黄连，肝胃气滞证与白芍、干姜、柴胡、紫苏梗、当归、枳实、黄连、法半夏、党参、砂仁、枳壳。预测的强关联性中，肝胃气滞证与白芍预测关联性最高（2.166 1）。见表7。

表7 303则胃痞病医案中药-证型特征权重矩阵权重值（药物前21位、证型前5位）

3 讨论

《素问•五脏别论篇》指出“腑”的生理状态是“实而不能满”，胃作为六腑之一，具有通降下行的生理特性。《临证指南医案》有“阳明燥土，得阴自安”，认为胃为阳土，以降为顺，胃阴下行则胃气得以下降。唐旭东教授发扬董建华院士“通降论”的用药法则，选用药物味多辛苦，以达到辛开苦降的效果。药物多归脾、胃、肺、肝等经，注重脾胃与肝肺的气机升降达到通降目的。证型频次前5位分别为肝胃不和证、脾虚气滞证、脾虚湿滞证、肝郁脾虚证、肝胃气滞证，病位多涉及脾、胃、肝，以脾胃为主，兼顾肝、心、肺、肾，与通降协调统一，使机体机能保持正常。

《素问•刺志论篇》云：“气虚者，寒也；气实者，热也。”由于脾易气虚，胃气多实，故寒温并用，平调胃痞病，其中温热类药物总频次为1 896次，寒性类药物总频次为1 480次，平性药物总频次为915次，总比例接近4∶3∶2。由聚类分析可见，唐旭东教授用黄芪、枳壳、茯苓、麸炒白术以补气行气，用砂仁、炙甘草、当归、柴胡、白芍以疏肝柔肝，用枳实、陈皮、紫苏梗、延胡索、黄连、海螵蛸以降气止痛，用炒神曲、党参、佩兰、干姜、法半夏、麸炒苍术以健脾化湿，包括复杂网络分析得出的核心方（砂仁、炙甘草、柴胡、延胡索、陈皮、党参）药物，共奏虚实共调之效。

唐旭东教授认为，“抓住了调理气血这一环节，也就抓住了恢复胃气通降功能的整个治法”。频次前30位中药包含了四君子汤、四物汤、四逆散、小柴胡汤、柴胡疏肝散、香苏饮、左金丸、当归补血汤、戊己丸、半夏泻心汤、逍遥散、厚朴温中汤、补中益气汤、异功散、金铃子散等基本方，体现了对于胃痞病的温、清、补、消等治法，注重补气、补血、理气、活血类药物合用，尤其注重补气行气并施，防止“漫补、呆补、壅补”，体现了胃痞病与气血的关系，补气而气不滞，避免血瘀出现，体现了既病防变的思想，并发挥了“治胃必调气血”的思想。

《千金方•妇人方》有“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋，爱憎，嫉妒，忧恚，染着坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥”。女性的感觉易受情志影响，而肝与情志关系密切，疏调肝木以通降胃气，“心身并治”令其乐观开朗、心旷神怡，达到肝胃同治的效果。叶天士认为，“肝为起病之源，胃为传病之所”，肝与脾胃有生克乘侮关系，肝易犯胃，胃失和降，脾亦从而不运，则须肝胃同治。唐旭东教授善用逍遥散、香苏饮、金铃子散、左金丸、柴胡疏肝散等方为基础，多从肝论治胃痞病。

唐旭东教授继承董建华院士衣钵，尤其善用香苏饮。香苏饮源自《太平惠民和剂局方》香苏散，原方苏叶易苏梗，由香附、苏梗、陈皮、甘草组成。唐旭东教授指出，香苏饮可应用于调畅全身气机，加上金铃子散、左金丸、海螵蛸可疏肝制酸、和胃止痛。支持向量机分析显示，肝系证候有多个强预测关联性中药，如肝胃不和证与柴胡，脾虚气滞证、肝胃气滞证与白芍，肝郁脾虚证与当归，其中柴胡可疏肝解郁，白芍可柔肝止痛、平抑肝阳，当归可补血活血、止痛通便，三者配伍以柔肝、疏肝、行气，突出了胃痞病与四逆散的强关联性。复杂网络分析发现，核心方中的柴胡、延胡索、砂仁、陈皮均归肝经，有疏肝行气功效。《格致余论》有“司疏泄者肝也”。由于肝主疏泄，疏通畅达全身气机，以促进脾胃受纳腐熟水谷，即“土得木而达”。应用柔肝疏肝类药物，肝气升发，调畅气机以助胃气通降，可缓解胃痞病的胃脘痞胀、反酸等表现。

胃为水谷之海，若其失于和降，运化无权，水反为湿、谷反为滞。脾胃原本生理、病理关系密切，故治疗胃部疾病需考虑脾胃同病。先胃腑受邪，胃气壅滞，久而胃病及脾，脾胃合病，脾虚则运化水液无力，又可加重湿滞。“辛甘入脾，辛苦入胃”，辛与甘相合，主升主散入脾，辛与苦相得，主降主通入胃，故药物多选用辛、苦、甘味，以恢复脾胃生升散通降之性，从而达到“脾胃合治”的效果。而“胃降脾自升，胃不降则脾不升”，故治疗胃痞病时，可见辛苦类药物频次远大于其他药物频次。高频使用药物及核心方中，包括化湿开胃、温脾理气的砂仁，补脾和胃、益气复脉的炙甘草，理气健脾、燥湿化痰的陈皮，以及补中益气、和胃生津的党参，共同起到和胃降胃、补脾温中的作用，共奏脾胃合治之功。

综上所述，唐旭东教授在传承董老“通降论”学术思想上又有独特发挥，在胃痞病治疗方面注重调中复衡、肝胃合治、脾胃合治，注重砂仁、炙甘草、柴胡、延胡索、陈皮、党参、当归、白芍、炒神曲、海螵蛸等药物的应用，善用香苏饮、半夏泻心汤、四君子汤、四物汤、逍遥散、香砂六君子汤、金铃子散、左金丸、柴胡疏肝散等经典方剂化裁，临床效果显著，可供诊疗参考。