MSCTA在保留LCA腹腔镜直肠癌根治术中的临床应用研究

周海华，李迎春，王小冬，韩 宁，潘琳琳，于 晨

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，其发病率居所有恶性肿瘤第3位，其死亡率在女性居恶性肿瘤相关死亡第3位，在男性居第4位[1]。目前，直肠癌的治疗方案仍是以手术治疗为主的综合治疗。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜TME已成为直肠癌手术的“金标准”，在腹腔镜TME术中，保留左结肠动脉可降低术后吻合口瘘、吻合口狭窄等吻合口并发症的发生率[2]。但IMA解剖变异较大，日本学者Murono等[3]将IMA分为四型：I型（直乙共干型），II型（左乙共干型），III型（全共干型），IV型（无左支型），IMA的不同分支分型会影响术者对其解剖位置的判断。我们回顾性分析我科收治的130例直肠癌患者的详细临床资料，分析MSCTA技术在保留LCA腹腔镜直肠癌根治术中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析泰州市人民医院肛肠外科2018年1月至2019年12月收治的130例直肠癌患者的详细临床及影像资料。其中男性73例，女性57例；平均71.1±6.15岁。纳入标准：（1）经内镜活检病理学确诊为直肠癌；（2）临床资料完整且术前在本院接受腹部增强CT检查；（3）患者及家属知晓自愿参加本临床研究。排除标准：（1）术前接受新辅助化疗、放疗或同步放化疗；（2）既往有腹部手术史；（3）有严重基础疾病，心肺功能差者；（4）对造影剂过敏，有哮喘及甲亢等不能耐受增强CT检查。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 根据入院时住院号随机将患者分为观察组和对照组，观察组术前均采用西门子公司128层螺旋CT行全腹部平扫+增强CT扫描，并对肠系膜下血管进行多层螺旋CT血管成像(MSCTA)，由高年资肛肠外科医师和一名经验丰富的影像科医师共同对CTA结果进行解读分析。在4种IMA分支分型中：I型26例，占43.3%；II型23例，占38.3%；III型9例，占15.0%；IV型2例，占3.3%（典型CTA分型见图1）。术前精确测量IMA长度及IMA根部到LCA根部距离。其中IMA长度平均为4.7±0.36 cm，IMA根部LCA起始部距离平均为3.2±0.39 cm。对照组术前常规腹部增强CT检查，了解肿瘤大小及其与邻近脏器关系，肠系膜以及侧方淋巴结肿大情况，排除肝转移，未应用MSCTA技术进行IMA三维重建。两组患者性别、年龄、术前TNM分期、组织学类型等一般临床资料比较，差异无统计学意义（见表1）。

表1 两组患者一般资料比较

图1 典型CTA分型图

1.2.2 手术方法 所有患者均计划进行保留LCA腹腔镜直肠癌根治手术，对于术中LCA解剖困难或存在解剖变异的患者则高位断扎IMA（不保留LCA）。（1）探查：取头脚高截石位，经典五孔法，于脐上取一10 mm观察孔，接着建立CO2气腹并维持气腹压10～12 mmHg，在腹腔镜下探查肝脏有无转移、肿瘤大小及位置、有无腹盆腔积液、有无腹腔转移等情况；（2）结扎血管、清扫淋巴结：紧张乙状结肠系膜与后腹膜之间膜桥，采用超声刀在系膜交汇处腹膜切开，并沿着IMA走向根部游离，超声刀剔除法对IMA及LCA表面组织进行剥离、清扫，同时清扫253组及232组淋巴结，LCA解剖清晰无损伤则保留左结肠动脉行IMA低位结扎，LCA解剖走形不清晰或损伤则高位断扎IMA不保留LCA；（3）切除肿瘤：沿直肠周围间隙游离直至距肿瘤下缘约2～5cm，采用腔内切割闭合器分别于肿瘤近端10 cm及远端不低于2 cm处进行切断，取出标本，并适当游离降结肠或结肠脾曲后完成结肠、直肠端端吻合，常规置引流后固定、关腹。另外入组的患者均未行末端回肠预防性造瘘。

1.3 观察指标观察两组患者LCA保留率、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后排气时间、术后住院时间、术后吻合口并发症（吻合口瘘、吻合口出血等）、术后排尿功能、性功能障碍发生率以及肿瘤复发转移情况。有化疗指征患者予XELOX方案化疗6～8次（具体方案：奥沙利铂100mg/m2，ivgtt，d1；卡 培 他 滨1500mg，po，d1-14），21天为1疗程。化疗结束后门诊定期随访，复查项目包括血尿粪常规、肿瘤标记物检测、胸腹部CT、电子结肠镜等，随访截止时间为2021年8月31日，随访6～42个月，中位随访时间25月。

1.4 统计方法采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料用x±s表示，均数比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用X2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、淋巴结清扫数量比较两组患者平均手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间差异有统计学意义（P＜0.05）。而淋巴结清扫数目两组之间差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表2 两组患者手术相关参数比较

2.2 两组患者LCA保留率、术后吻合口并发症、术后排尿及性功能障碍发生率、肿瘤复发转移率比较LCA保留成功率、吻合口并发症率两组差异有统计学意义（P＜0.05）。排尿功能障碍发生率、性功能障碍发生率两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。随访6～42个月，中位随访时间25月，观察组出现一例异时性肺转移，肿瘤复发率为1.7%（1/60），对照组出现一例异时性肺转移和一例异时性肝转移，复发率为2.9%（2/70），两组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症及随访资料比较

3 讨论

我国每年新发及死亡直肠癌病例约19万[4]。严重威胁国人健康。目前，直肠癌治疗措施包括手术治疗、放疗、化疗、靶向药物治疗、中医中药治疗等，但手术是直肠癌患者获得根治性治疗的唯一治疗方法。

在直肠癌手术治疗中达成专家共识的有全直肠系膜切除术（TME）、腹盆腔自主神经保留、肠系膜下动脉根部淋巴结（No.253）清扫以及左结肠动脉血管的保留[5]。其中淋巴结清扫是直肠癌手术中影响患者预后重要因素，李心翔等[6]研究发现，No.253淋巴结转移阳性率与直肠癌浸润深度密切相关，T4、T3、T2以及T1期直肠癌发生No.253淋巴结转移的阳性率分别是6.12%、5.22%、0.95%、和0%。因此，有学者认为，高位结扎IMA能够清扫更大范围的No.253淋巴结，对肿瘤根治以及准确分期与预后判断更为有利。这部分学者同时认为，由于腹腔镜下视野狭窄、缺乏触觉，保留LCA在游离IMA过程中极容易误伤变异的分叉血管，甚至会导致严重的并发症，如术中大出血、术后肠缺血等，且解剖、裸化IMA及LCA的过程手术时间长，不利于患者的预后[7]。本研究回顾性分析了130例腹腔镜TME手术，术前应用MSCTA技术进行IMA三维重建的60例观察组患者术前精确测量IMA长度及IMA根部到LCA根部距离，并分析左结肠动脉分型以及边缘血管情况，LCA保留成功率高达83.3%（50/60），且缩短了手术时间，减少了术中出血。术前未应用MSCTA技术进行IMA三维重建的70例对照组患者LCA保留成功率仅为14.3%(10/70)。然而，即便对照组降低了LCA保留率，85.7%（60/70）患者行IMA高位结扎并未增加No.253淋巴结清扫数目，这与Liang和Lai[8]研究结果是一致的。

吻合口漏是直肠癌术后最严重的并发症之一，影响吻合口漏的因素有吻合口血供、吻合口张力、血管条件、营养、年龄、性别、是否有糖尿病等，研究发现吻合口的血供是吻合口漏的独立危险因素[9,10]。保留LCA的低位结扎组保留了近端结肠的血供，使得吻合口血供较高位结扎组更丰富，因此降低了吻合口漏发生率。因此有学者认为肠系膜下动脉高位结扎会造成不同程度的吻合口血流灌注下降，增加吻合口漏的风险，特别是对于一些边缘动脉缺失及基础状态下边缘动脉血流灌注本身就少的患者。Komen等检测了33例离断IMA前后结肠残端的血流情况发现低位结扎组结肠灌注明显好于高位结扎组。保留LCA低位结扎组因保证了吻合口近端结肠的血供，从而降低了吻合口漏等并发症的发生率，这与本研究结果一致。我们的研究结果同样表明观察组患者提高了LCA保留率，降低了术后吻合口并发症发生率。

此外本研究分析发现，应用MSCTA技术进行IMA三维重建。在三维图像指引下，运用熟练的手术技巧及腹腔镜等技术，借助高清显示器（4K）精准地解剖出IMA及LCA，没有降低淋巴结清扫的标准，与高位结扎IMA具有相似的淋巴结清扫数目和预后。我们运用MSCTA技术进行IMA三维成像，识别重要的、变异性较大的解剖结构，可以帮助我们在术前制定好手术方案并最大程度避免血管的误伤，减少术中出血。术前对IMA及LCA解剖关系的认识，在解剖裸化及淋巴结清扫时大大缩短了手术时间，术中出血量较对照组也明显减少。随访6～42个月，中位随访时间25月，两组患者无瘤生存率差异无统计学意义。沈荐等[11]研究同样表明，高位结扎及低位结扎IMA在局部复发率、转移率、术后5年生存率比较，差异均无统计学意义。

因此，我们认为，术前应用MSCTA技术进行IMA三维重建与分型，精确测量IMA长度及IMA根部到LCA根部距离，使手术更加精准，手术流程进一步优化，且没有加重患者检查负担及经济负担，值得我们应用与推广。