经剑突下胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤的临床效果分析

谢于峰，卢开进，颜大亮，王 嵩，申江峰

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

前纵隔肿瘤在纵隔肿瘤中最为常见，肿瘤压迫周围组织器官，导致患者出现胸痛、胸闷、声音嘶哑等症状。目前，除恶性淋巴瘤适合放化疗外，绝大部分前纵隔肿瘤，特别是胸腺瘤的治疗首选手术切除[1]，其中胸腔镜手术已被广泛应用[2]。若前纵隔肿瘤高度怀疑是胸腺瘤，需行胸腺扩大切除，切除全部胸腺及周围脂肪组织中残存的胸腺组织，以免肿瘤复发，然而传统的经肋间胸腔镜胸腺扩大切除时存在一些缺点，比如容易损伤肋间神经，对侧纵隔脂肪和膈神经以及无名动脉等大血管暴露欠佳，切除胸腺上极时较困难[3]。近年来，随着胸腔镜技术的发展和手术者技术水平的提升，我们现常规开展经剑突下胸腔镜胸腺扩大切除术，并取得了一些经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究收集2017年1月至2021年6月于泰州市人民医院77例行胸腔镜胸腺扩大切除术治疗前纵隔肿瘤患者的临床资料，根据手术入路不同，分为剑突组（n=26，经剑突下入路）和肋间组（n=51，经肋间入路）。两组患者术前基本临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

纳入标准：（1）术前行胸部CT、胸部MRI平扫和（或）增强等检查诊断为前纵隔占位，且高度怀疑为胸腺瘤或其他低度恶性肿瘤；（2）肿块与周围组织器官及大血管无明显粘连，可切除；（3）肿块直径＜5cm；（4）既往无胸膜炎病史，无胸部、纵隔手术史。排除标准：（1）合并有心肺、肝肾、脑等器官功能不全，无法耐受手术；（2）术前影像学检查发现肿瘤包绕大血管或远处转移。

1.2 方法剑突组：患者取平卧位，双腿分开呈“人”字型，全身静脉复合麻醉，采用单腔管气管插管。常规消毒铺巾，于剑突正下方一横指处作长约15mm纵行切口作观察孔，沿剑突后方向上钝性分离至胸腔，置入10mmTrocar，进30°胸腔镜，接二氧化碳，建立人工气胸，设置压力为8～10cmH2O。于左右肋弓下缘与锁骨中线交界处作长约5mm的切口，置入5mmTrocar，作操作孔。进入纵隔后打开双侧纵隔胸膜，从两侧心膈角脂肪开始向上分离至上腔静脉、左无名静脉上方，达胸腺上极，完整切除肿瘤及胸腺，清扫周围脂肪组织，创面彻底止血。将标本装入标本袋后完整取出。麻醉师常规吸痰、膨肺，排出二氧化碳，于观察孔处放置引流管1根，接负压球。

肋间组：患者取30°～45°侧卧位，麻醉方法同剑突组，采用双腔管气管插管，单肺通气。常规消毒铺巾，于腋中线第5肋间作10mm切口为观察孔，进30°胸腔镜，锁骨中线第4肋间作15mm切口为主操作孔，腋前线第2肋间作15mm切口为副操作孔。手术方法同剑突组类似。于观察孔处放置引流管1根，接水封瓶。

1.3 观察指标两组患者的临床观察指标，包括手术时间、术中出血量，术后总引流量、胸管留置时间、疼痛评分（采取VAS视觉模拟评分法）、并发症及术后住院时间。

1.4 统计学方法统计分析采用SPSS26.0统计软件，分类变量或计数资料组件比较采用c2或Fisher精确检验。连续性变量采用均数±标准差（X±S）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，无中转开胸，无死亡病例。剑突组患者术中出血量、术后胸腔引流量、术后胸管留置时间、术后疼痛评分、术后住院时间均少于肋间组，差异有统计学意义（P=0.002）。两组患者手术时间相当、术后并发症剑突组（2例）少于肋间组（11例），差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者术中、术后观察指标比较

3 讨论

传统的前纵隔手术方式主要包括正中胸骨劈开和经侧胸肋间开胸，随着微创技术的快速发展，胸腔镜手术已逐渐成为目前主流的手术方式，然而传统的经肋间胸腔镜手术可能造成肋间神经及血管的损伤，行胸腺扩大切除时对侧胸腺及脂肪组织难以暴露。Suda[4]等研究发现经剑突下入路手术视野更为开阔，能够更好地显露双侧膈神经，操作空间更为广泛，可延伸至胸骨上窝。本研究通过回顾性分析的方法，结果显示经剑突下入路胸腔镜胸腺扩大切除治疗前纵隔肿瘤在术中出血量、术后胸腔引流量、胸管留置时间、疼痛评分和术后住院时间等方面优于经肋间入路。

剑突组患者术前建立人工气胸，会在一定程度上促使周围组织疏松，减少了手术过程中对组织的牵拉以及手术的游离范围和对胸膜、周围组织的损伤，因此术后胸腔引流量也明显减少。肋间组麻醉时采用双腔气管插管，若术中操作使气管导管移位或位置不佳导致肺萎陷不佳，则会增加术后肺部感染及肺不张的发生率[5]，本研究中肋间组术后并发症发生率高于剑突组，但无统计学意义（P＜0.05）。在本研究中剑突组疼痛评分低于肋间组，肋间组患者术中使用手术器械易反复挤压肋间神经，而剑突组在操作过程中不会损伤和压迫肋间神经，可减轻患者术后疼痛[3,6]。剑突组引流管质地较软，肋间组引流管质地偏硬，刺激壁层胸膜和肋间神经加重了疼痛的发生。李绍鹏、王洪等[7,8]研究发现，剑突组患者术后炎症因子、疼痛介质水平均显著低于肋间组，提示经剑突入路的胸腔镜手术方式对患者的应激刺激较小，同时也能减轻患者术后疼痛。肋间组由于手术视野的局限性，通常只能观察到肿瘤的一侧，对侧的情况需要通过牵拉肿瘤来解决，而剑突组可以获得更好的手术视野，可充分显露双侧膈神经及肿瘤与血管的关系，降低了神经损伤和出血的风险，同时能够使肿瘤切除更加彻底，降低了肿瘤术后复发和转移的风险[9]。术中出血是胸腔镜手术的主要危险，甚至需要开胸止血，术者需要熟悉无名静脉、上腔静脉、升主动脉的解剖位置，术中要根据规范严格操作，术者应具备急诊开胸止血的能力。术中常规备胸骨锯，若发生大出血，剑突组可立即开胸止血，而无需改变体位，为抢救赢得宝贵时间。本研究中两组患者均未出现大出血及中转开胸等情况。

经剑突下入路行胸腔镜胸腺扩大切除术不但需要有丰富的微创手术经验，而且需要一定的学习曲线[10]，由于本研究纳入的样本量较少，在手术时间上没有体现出优势，有待更大样本的研究进行验证。

综上所述，经剑突下入路行胸腔镜胸腺扩大切除术治疗前纵隔肿瘤与经肋间入路相比，具有术中出血量、术后胸腔引流量少，术后胸管留置时间、术后住院时间短，术后疼痛轻等优势，是一种安全可靠的手术方式，值得推广。