老年髋部骨折患者术后身体约束缩减方案的制定与应用

丁桂凤，姜秋平

（1.姜堰市中医院 骨科，江苏 姜堰 225500；2.泰州市人民医院 骨科，江苏 泰州 225300）

身体约束缩减方案就是降低患者身体约束率、缩小身体约束范围、停止不必要的身体约束，甚至无身体约束。随着生活水平的提高，老年髋部骨折的人数不断上升[1]，手术是老年髋部骨折患者首选的治疗方法，有研究表明髋部骨折手术患者术后谵妄的发生率约为50%[2]，为保障患者安全、治疗效果和护理措施的落实，医护人员往往对术后出现精神障碍、认知混乱等异常临床表现的患者实施身体约束，虽然国家医院管理研究所在2016年已将身体约束率纳入护理敏感质量指标[3]，但临床上缺乏规范的身体约束方案和相应的指南证据。本研究在循证、多学科协作的基础上制定老年髋部骨折手术后患者身体约束缩减方案，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取泰州市人民医院数据库中2019年1月到12月收治的老年髋部骨折手术患者56例为对照组，2020年1月到12月收住的老年髋部骨折手术患者59例为试验组，对照组患者采用常规身体约束法，试验组患者采用身体约束缩减方案。

纳入标准：（1）术后出现精神或认知方面临床异常表现的患者；（2）有明确外伤史；（3）年龄≥65岁；（4）影像学确诊为髋部骨折，包括无移位股骨颈骨折，股骨转子间骨折、股骨转子下骨折；（5）手术方式为闭合复位内固定术、切开复位股骨近端髓内钉内固定术；（6）肢体肌力Ⅳ级及以上。排除标准：（1）术前有精神类疾病史或无法正常交流者；（2）有严重器质性疾病；（3）病理性骨折；（4）并发其他部位损伤；（5）术后出现病情变化，影响治疗过程；（6）出现严重手术并发症或非计划再次手术病例。对照组男27例，女29例；年龄72.19±6.51岁；无移位股骨颈骨折9例、股骨转子间骨折29例、股骨转子下骨折18例；有基础疾病者25例。试验组男25例，女34例；年龄（73.16±5.78）岁；无移位股骨颈骨折11例，股骨转子间骨折33、股骨转子下骨15例；有基础疾病者31例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用常规身体约束方案：责任护士评估老年髋部骨折手术后患者的精神状态，当患者出现精神障碍或者认知混乱时，汇报医生，下达约束医嘱，告知患者家属，并签署约束知情同意书。护士采用约束带、约束手套、床单等约束工具对患者进行身体约束，固定松紧适宜，以能伸入一指为宜，每小时巡视一次，两小时放松一次，注意观察约束部位皮肤的完整性，并做好护理记录和交接班。患者情绪稳定后解除约束，记录约束解除的时间，并对患者进行宣教。

1.2.2 实验组 （1）成立身体约束管理小组。小组是一个多学科协作团队，由创伤骨科医生2人，精神科、老年科医生各1人，护士4人(责任组长3人，护士长1人)组成。医生协助身体约束方案的制定，责任组长负责查阅文献、梳理现存问题、分析不良事件，护士长全面统筹、定期召开会议、制定并落实培训考核计划，确保身体约束缩减方案安全有效。

（2）分析约束管理中存在的问题。小组成员通过循证，回顾性分析本病区使用身体约束的老年髋部骨折手术患者，主要存在的问题：1）对患者身体约束的认知不足。2）无规范的身体约束流程。3）约束工具选择不当。4）未关注身体约束对患者心理、生理造成的不良影响。5）患者身体约束的方案由护士单独制定，未进行多学科的协作。

（3）制定患者身体约束缩减方案。1）优化环境，调低仪器设备的音量及亮度，减少声音和光线的不良刺激，温湿度适宜，让家属陪伴患者、安抚患者，播放轻快的音乐[5]，减轻患者的焦虑和不安，必要时予以药物辅助睡眠。2）分散患者对管道、仪器的注意力[6]，将管道和仪器放置在患者的视线之外，让患者手抓握力球，积极撤管、撤仪器，提高患者舒适度。3）满足患者的各种生活需要，协助进食、进水、翻身、排泄等。动态评估患者的疼痛情况，并采取积极有效的措施。4）约束前责任护士根据患者的精神状态、躁动程度、治疗处置、是否配合、双上肢肌力等填写约束需求评估表，身体约束管理小组成员确定患者是否需要约束并确定约束的等级。5）向患者家属做好宣教并签署约束知情同意书，选择合适的工具，将约束肢体置于功能体位，约束带固定于床边，约束带松紧合适、管道妥善固定，每小时巡视病人，检查约束效果，每两小时松解约束带10～15min，记录约束原因、时间、类型，并向接班者做好交接。每班评估约束的必要性及是否有替代约束方案。6）身体约束质量方案实施的质量控制。身体约束管理小组成员每天督查临床身体约束缩减方案的落实情况，了解责任护士身体约束培训知识的掌握情况、是否满足了患者正常的生理心理需要，是否有多学科的协作，患者身体约束方案是否合理、是否有身体约束相关并发症、护理记录和交接是否完整。

1.2.3 评价方法 （1）身体约束率。每日08：00统计上一临床工作日约束情况。每例患者每一临床工作日无论约束次数多少，部位多少，均为一次，以天数为准。身体约束率＝同期患者身体约束日数/统计周期内该患者的住院天数×100%。（2）心理状况。采用汉密顿焦虑量表HAMA评估患者的心理状态，分值越高提示焦虑越严重。（3）护理满意度。采用我院自制的满意度调查表，患者出院时扫描科室二维码匿名填写满意度，总计20个条目，每条5分，共计100分，＞90分为满意。（4）意识模糊评估法（Confusion Assessment Method，CAM），CAM是目前最常用的评估谵妄的量表，包括四个条目：1)急性起病或精神状态的波动性改变2)注意力集中困难3)思维混乱4)意识状态的改变。凡是评估谵妄的病例需满足条目1)和2)，同时满足条目3)或4)。

1.2.4 统计学方法 所有数据采用SPSS22.O处理，行t检验、X2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

观察组患者术后谵妄的发生例数、HAMA评分、身体约束率明显低于对照组，患者出院满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2、表3。

表1 患者术后谵妄发生例数表

表2 两组患者护理前后心理状态对比

表3 两组患者身体约束率

3 讨论

3.1 老年髋部骨折患者术后采用身体约束缩减方案降低了谵妄的发生率老年髋部骨折患者手术后常因为生理心理需要或安全需要得不到满足，表现为烦躁、思维混乱等异常行为，责任护士由于认知的不足，常不能及时发现患者异常精神状态的真正原因，身体约束不仅限制了患者的活动，还可能伤害患者的自尊心，给患者带来负性情绪。身体约束缩减方案应用后试验组患者身体约束率明显低于对照组(P＜0.001），说明该方案不仅可以降低患者身体约束的强度，还可以降低老年髋部骨折患者术后身体约束率。本研究试验组患者谵妄的发生率、HAMA评分显著低于对照组（P＜0.01），有研究表明，身体约束也是患者发生谵妄的独立危险因素[8]。多学科合作促进了医务人员知识和技能互补，提出的干预措施满足了患者的一些生理及心理需求，一定程度上代替了身体约束措施，降低了患者术后谵妄的发生率。

3.2 身体约束缩减方案规范了护士的行为，降低了住院患者的身体约束率身体约束的主要执行者是护理人员，有研究表明，护士对身体约束知识了解越多，约束的使用率会越低[9,10]，我们身体约束管理小组通过培训身体约束的相关知识，提高了医务人员对身体约束的认知，规范了身体约束使用流程，避免了身体约束的麻木性和随意性，帮助护士客观地评估身体约束指征、约束等级、正确地使用约束工具，积极使用身体约束替代方案，大大降低了老年髋部骨折手术患者身体约束率。

3.3 老年髋部骨折患者术后采用身体约束缩减方案提高了病人满意度身体约束不仅降低患者的活动度，还会给患者带来负性的心里体验，影响患者疾病的转归。在确保患者安全的情况下，减少约束的时间及强度[11]，给患者足够的自由活动度可降低患者自理能力缺陷的风险。肢体的自由活动不仅可预防肌肉萎缩、关节僵硬，还可以预防深静脉血栓，提高患者的自我认同度[12]，因此，身体约束缩减方案减少了患者的负性情绪，提高了患者的舒适度，使患者更为自信，促进了患者的康复，大大提高了患者满意度。

4 结论

老年髋部骨折患者术后身体约束缩减方案需要多团队、多学科的共同努力，需要护理人员对患者的病情进行动态评估，观察患者对替代方案的反应，并根据患者的反应采取相应的干预措施。这对临床护理工作提出了更高的要求，在临床工作中患者身体约束缩减方案多由护理人员实施，低年资护士在身体约束实践过程中的操作行为可能不合理。本研究方案也未考虑患者家属对患者情绪的影响，在以后的工作中制定老年髋部骨折患者术后身体约束缩减方案应综合各专业、各方面的因素进行综合分析，保证方案的全面性，给患者最小化身体约束，最大程度保障患者安全。