护士对中医护理适宜技术在中风患者居家康复中适用性态度的质性研究

鲍娴 黄雪燕 王璨 张悦 冯莺

(浙江中医药大学附属杭州市中医院，浙江 杭州 310007)

近年来，我国每年新增约350万中风患者,现有中风患者人数1 300万；同时中风具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担5大特点[1],严重降低了患者的生活质量，加重了家庭的负担，因此被称为“家庭疾病”。《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》[2]提出：大力推动中医护理发展，创新中医护理模式,充分发挥中医护理在慢病管理、养生保健、康复促进、健康养老等方面的作用。艾灸、穴位按摩、中药熏洗、中药药熨、穴位贴敷、中药热敷等中医护理适宜技术，能有效促进中风患者肢体偏瘫后功能的恢复及减轻患者疼痛，尤其在提高中风患者后遗症期的生活质量方面有着显著优势[3]。然而有关中医护理适宜技术应用于中风患者居家康复的研究仍然处于边缘状态，且多集中于量性研究，构建的方案往往脱离居家康复的情境，导致中医护理适宜技术的持续性应用受到限制。本研究对康复科护士进行质性访谈，描述中医护理适宜技术在中风居家康复的适用性，旨在为构建中风患者中西医结合居家康复护理方案提供参考,提升中风康复的效能。

1 对象与方法

1.1研究对象 于2021年5-8月，采用目的抽样法，选取杭州市中医院的两院区针灸康复科护士为研究对象。纳入标准：(1)具有5年以上中医院工作经历且经过系统培训、熟练掌握5项以上中医护理适宜技术的康复科护士。(2)经过医院康复护理知识及技术培训且临床实践考核成功者。(3)注册护士。(4)有良好的沟通交流能力，语言表达清晰。排除标准：拒绝授受访谈或录音者。研究样本量以信息饱和为标准，访谈对象共11名。受访者一般资料，见表1。

表1 11名受访者一般资料

续表1 11名受访者一般资料

1.2研究方法

1.2.1制定访谈提纲 根据访谈目的，在文献查阅的基础上，初步拟订访谈提纲。经1名具备硕士学历的护士、1名从事本专业30余年的主任护师讨论确定初始提纲；并征求具有丰富中风康复经验的临床护理专家意见及建议，修改后最终确定访谈提纲。访谈提纲的内容包括：(1)您如何看待中医护理适宜技术应用到出院后中风居家康复(肢体功能康复)？(2)您觉得如何实施，有助于中医护理适宜技术居家应用？(3)与西医康复相比，中医护理适宜技术运用到患者出院后的居家康复，差别在哪？(4)中医护理适宜技术在居家环境中运用时，通常会遇到了哪些困难？该怎么解决？

1.2.2资料收集方法 遵循知情同意的原则，研究者访谈前说明研究目的、方法及访谈中录音的必要性。对受访者采取半结构式深入访谈法收集资料，采用描述性现象学方法进行深度访谈。整个访谈过程在自然状态下完成，以确保受访者能以开放的心态接受访谈。本研究10例受访者为面对面访谈，1例为电话访谈。访谈地点为安静的办公室。访谈时间由受访者自愿选择。整个过程中采用录音笔现场录音并记录受访者肢体语言及情绪变化。访谈中以开放式问题进行询问，采用复述、意述、澄清、总结及追问等方法保证资料的准确性。每次访谈时间控制在20～50 min。为保护受访者隐私，以编号代替受访者姓名。

1.2.3资料分析方法 访谈结束后，由2名研究生在24 h内将访谈录音逐字、逐句地转录成文本，包括神态、语言停顿、动作等非语言表达。按照N1～N11依次给受访者的访谈记录编序并建立独立的文档。采用Colaizzi内容分析法对资料进行处理，具体步骤有：(1)阅读整理原始资料。(2)提取有意义的称述。(3)编码、归类提炼主题。(4)与受访者沟通，写出详细叙述。(5)辨别类似观点。(6)整合结果反馈给受访者，术征内容真实性。(7)确定主题。

2 结果

2.1中医护理适宜技术运用有良好的群众基础 中医护理适宜技术在治疗中风后偏瘫方面有着悠久的历史和丰富的临床经验，近几年在各大医院康复科广泛开展。护士N5:“中医药是中华民族的瑰宝，老百姓普遍形成了‘信中医、爱中医、用中医’的社会氛围，中医护理适宜技术在居家康复中的运用有着良好的群众基础。”护士N7：“我们护士在给中风患者及家属做居家康复健康教育的时候，大部分患者都了解中医护理适宜技术，很快愿意接受。”护士N11：“很多患者就是冲着中医的特色来我们中医院的。现在中医养生已经成为一种潮流，很受老百姓欢迎，比如中医养生馆、社区医院大量兴起了中医养生服务。”

2.2中医护理适宜技术的有效性

2.2.1降低肌张力、缓解痉挛 中药湿热敷、中药足浴通过药理及热效应的双重作用，起到温经通络、养血舒筋的效果，能有效改善中风患者偏瘫侧肢体痉挛程度[4-5]。访谈护士公认中药湿热敷可有效降低中风患者肢体肌张力。护士N1：“很多患者给我们反馈，中药湿热敷后肌张力明显降低了。没有热敷前，运动完肌肉就会酸痛。”护士N4：“很多患者回家后会出现痉挛，他们不知道怎么去缓解，出院后护士在健康教育过程中就建议使用中药湿热敷、中药足浴等中医护理适宜技术，患者回家实施后反馈缓解痉挛效果良好。”

2.2.2减轻疼痛 艾灸、中药足浴、中药湿热敷等中医护理适宜技术通过温热及药物作用，可以促进血管扩张,改善局部血液、淋巴循环，抑制炎症因子释放，调节中枢神经递质水平[6-7]，进而达到止痛效果。护士N2：“中风患者因为经脉不通，引起‘经脉拘急’。经脉是遇热则行，而艾灸、足浴运用热效应加上中药的透皮吸收作用，活血通络使疼痛明显减轻，也因此关节活动度得到改善。”护士N6：“中医是经验医学，比如很多时候患者肩关节疼痛，给予穴位按摩、艾灸及中药湿热敷等操作，可以有效减轻肩膀疼痛。出院时告知患者居家康复计划中，可使用这几项技术，反馈患者依从性很好。”

2.2.3改善平衡能力 加拿大中风康复实践指南[8]明确指出：中风患者在后遗症期应用太极拳可以帮助训练平衡能力。护士N5:“我们康复科针对中风恢复期患者，一直在开展改良八段锦，患者易学、接收度高。”护士N10：“打太极拳、八段锦时，很清楚地知道身体重心从一只脚移动到了另外一只脚上，膝盖弯曲时重心又下来了，这其实在锻炼身体的平衡能力，同时肢体的肌力也得到了锻炼。”护士N11：“功法适合下肢功能差的患者去做，在轮椅上慢慢做，根据不同时期的患者，做不同的功法，如我院开展‘坐式—八段锦’通常以缓慢的速度进行，在康复科病区开展良好，大部分患者回家均能按前期学习要领进行锻炼。”

2.2.4养生、保健作用 将中医护理适宜技术运用到中风患者居家康复中，既体现了养生的性质，又达到增强体质、中医既病防变的整体疗效。护士N2：“中医不像西医一样，某个脏器方面出了问题，只处理你这个脏器，中医讲究整体观。比如手指按摩整个耳廓可改善肢体偏瘫患者的运动功能；按摩足底的涌泉穴可以疏通肾经、强肾健体。”护士N8：“中医养生观念已经深入人心，将中药足浴、经络拍打当做日常养生保健的方法，做好家庭成员的健康教育，使得中医养生技术真正实施开来。”

2.3中医护理适宜技术居家康复的可行性

2.3.1中医护理适宜技术简便价廉 中医护理适宜技术有着操作简便、安全可靠、价格低廉等特点。护士N8:“睡前用中药泡脚，将中药粉放进热水里，在家就可以做。”护士N10:“肢体功能康复是一项长期的工程......西医康复治疗大多需要借助设备,而中医护理适宜技术就弥补了这点，一些简廉便的技术可以让患者带回去，居家就可以完成，像刮痧板、艾灸盒很便宜，花不了多少钱。”护士N11:“人的经络是很大一块区域，拍打部位是比较大的，不需要像打针灸那样精准的穴位。”N1、N3、N5和N9都提到像艾灸盒、随身灸、穴位拍打棒等用具很容易在网上买到，按说明书操作。”N8：“市场上不断更新的中医护理适宜技术产品，如刮痧板、随身灸，经络拍打器等，使用方便，比如便秘，艾灸气海、神阙穴这些特定位置就行，很简单。”

2.3.2应用范围广，适合长期康复，易于居家实施 中风急性期应以现代医学的对症治疗为主，一旦进入恢复期需要充分发挥中医的优势[9]。护士N1：“中风患者普遍高龄或者认知障碍，很多西医康复技术患者及家属不容易掌握，而中医护理适宜技术操作简单，如艾灸、足浴、经络拍打都非常适合卧床患者，可以缓解痉挛、改善关节功能，效果肯定。”护士N4：“像太极拳、八段锦等中医养生操就很适合具备肌力4级以上的中风患者居家功能锻炼。”护士N7：“中医护理适宜技术的优势在于长期康复，大部分居家康复技术应选择简便无创，只要技术要领指导到位。”护士N10：“中风后期居家康复可避免偏瘫患者往返医院康复治疗，造成的舟车劳顿。如经络拍打适用于卧位、坐位、站位各类患者，不仅可以通经活络，促进肢体功能的康复，而且拍打肺经、肝经、胆经，能够宣肺理气、健脾和胃、疏肝理气，进而调整脏腑功能，达到防病治病等功效。”

2.4中医护理适宜技术居家康复过程中遭遇到的困惑

2.4.1居家康复的实施内容不够明确 目前居家环境下的中医护理服务存在着随意、不规范等问题，尤其在操作内容及流程等方面还存在较大的差异性[10]。护士N3：“不是所有中医护理操作都适合患者回家后应用，要考虑到技术的难易程度、照顾者文化水平、意愿去拣选。”护士N4：“要根据患者的肢体功能情况进行评估，制定个性化康复计划，不能说这个好就让患者全做起来，不实际，就算强制实施，患者也坚持不了多久。”护士N5:“建立延续性康复护理方案，并落实随访计划，阶段性评估患者的康复需求，并与客观需求对照。”护士N11:“总不能一股脑要求患者把所有技术全部用起来，虽然中医护理适宜技术挺好的，但仍需要规范实施，看看哪些技术适合居家康复、需要做多少时间、操作后又是谁去评价，总之需进行科学论证。”

2.4.2中医护理适宜技术居家康复操作安全性应对不足 中医护理适宜技术存在一定的安全隐患，在推荐使用时需要反复强调注意事项。护士N1、N4、N9都提到了足浴、湿热敷烫伤问题。如护士N4：“中药湿热敷过程中，因患者感觉障碍很容易造成皮肤烫伤，需要告知严格控制好温度，防止出现二次伤害。”护士N9：“中医护理适宜技术居家康复疗效是肯定的，但是像烫伤、过敏这些安全隐患又是存在的，大部分照顾者缺乏对此类安全问题的正确应对。”护士N8：“耳穴压豆相对困难得多，耳朵上的穴位很小，不容易找，而且在探穴的过程中，家属若是年纪大了，视力不好，很容易将王不留行籽弄到耳道里面去。”

2.4.3社区机构在中医护理适宜技术居家康复中的作用缺失 遵循“大病在医院,小病在社区,康复回社区”[11]的理念,医院和社区应各自承担起相应的角色。护士N2：“社区医院可开展中医康复、中医养生等内容的健康沙龙或者讲座，由病友分享中医带来的好处，其实更容易让患者接受。”护士N3：“社区护士是居家康复资源，艾灸、穴位按摩、拔罐可以在社区医院开展起来。”护士N7：“现在普遍都在提倡医院社区家庭三位一体，但是还没有建立起完善的居家康复体系……其实也影响到了中医护理在家庭中的应用。”

2.4.4中医居家康复健康教育有待完善 针对中医护理适宜技术操作者的培训主要通过出院健康教育，普及中风疾病知识、中医护理适宜技术、中医养生方法等内容[12]，提高中风患者及照顾者健康素养，达到良好的康复疗效。护士N4：“医院护士(实施)出院健康教育的同时，可以建立病友/照顾者微信群，由专人定时解答患者相关问题，并定期推送中医护理适宜技术，但技术的落实、评价标准有待完善。”护士N6：“住院期间康复治疗师、护士在进行康复服务时，就是患者及照顾者学习的过程，不过出院后康复计划落实确实还有待改进。”护士N9：“出院健康教育普遍以口头宣教、技能示范、健康教育手册等形式在实施。其实可以采取现代通讯技术，如互联网+等健康教育形式进行干预。”

2.4.5社区护士的中医护理适宜技术操作欠规范，疗效评价指标不客观 社区医疗机构发展相对滞后，人力资源不足，服务形式单一，使得整合居家康复资源困难重重。护士N4:“当前中医护理适宜技术在中风居家康复中第一责任人为康复科责任护士，但是后期康复计划落实需要社区护士、照顾者共同参与进来。”护士N5:“社区医院接收中医护理适宜技术规范化培训的护士少之又少，居家康复最好是建立医院—社区—家庭三联体……居家康复中医护理适宜技术的实施离不开社区护士。”护士N9：“目前居家康复体系实际上是由医院—家庭二联体来实施的，中医院需要对社区护士进行相关培训，学习中医护理理论、技能，提升社区护士中医护理服务整体水平，如果社区医院可以把这块做起来的话，实际效果比二联体好得多。”

3 讨论

3.1加快构建中风患者中西医结合居家康复护理方案 肢体功能障碍是影响中风患者生活质量的重要因素，运动功能的康复是中风康复护理的主要目标。中国香港中风中医临床实践指南[13]及加拿大中风康复实践指南[8]分别推荐在中风肢体功能恢复期使用中药熏洗、中药足浴及太极拳。本次访谈的护士公认中医护理适宜技术在中风长期康复中的优越性，指出艾灸、中药足浴、中药湿热敷、经络拍打及穴位贴敷对肢体功能恢复有效且适合居家康复。有护士提到在药理、热力及经络的共同作用下，艾灸、中药足浴及中药湿热敷可以有效降低中风患者肢体肌张力、减轻疼痛。另外太极拳、八段锦作为传统中医养生操，有助疏通经络、畅通气血、益气养身，同时能有效改善中风偏瘫患者平衡功能、患肢运动功能[14-15]。2019年国家卫生健康委下发的《“互联网+护理服务”试点工作方案》明确将北京市、天津市、上海市、江苏省、浙江省、广东省作为试点省市[16]。其中浙江省方案明确护士可以在居家康复护理服务中开展艾灸、穴位敷贴及中药热熨敷等中医护理适宜技术[17]。广东省深圳市下发的《居家护理服务规范》[18]指出：居家护理服务可实施穴位按摩、艾灸等技术，为居家康复提供了新思路、新途径。访谈中发现中医护理适宜技术在应用过程中存在一些问题，如部分技术操作繁琐，存在安全隐患，分析原因涉及社区护士、照顾者等人员因素，居家操作规范、康复疗效的评价与质量监控等技术限制性因素。因此，迫切地需要拓宽研究的深度、广度，加快构建中风患者中西医结合居家康复护理方案，发挥中医护理在中风肢体功能康复中的核心作用。

3.2发挥中医护理人员在多学科康复护理团队中的重要性 中国脑血管疾病临床管理指南[19]推荐：在中风恢复期及后遗症期，需要由医生、护士、康复治疗师和社区护士组成多学科康复团队进行康复指导。国外学者[20]提到：因住院期间与患者全天候地在一起，护士在了解中风患者康复需求、康复中存在的问题以及帮助患者康复锻炼等方面具有天然的优势。对操作难度较大的技术，责任护士出院前对患者及照顾者进行培训；出院后通过微信群推送中医护理适宜技术的内容、操作步骤、注意事项相关的文字、图表、视频，指导其进行中医护理适宜技术的操作；遇到新的技术操作问题，及时随访指导。目前国内康复团队成员间配合度差，尤其护士在多学科康复护理团队中的主体作用难以发挥。访谈中，护士N1认为中医护理适宜技术在中风居家康复中运用的第一负责人为责任护士，居家康复计划的起始点为出院教育，从医院康复治疗过渡到居家康复过程中。实际上在医院—社区—家庭三联体中存在医院社区间信息独立、软硬件要求高等问题[12]，故医院—家庭二联体依然为目前中风居家康复的主要形式。因此，在中风居家康复护理的实施过程中，将中医护理适宜技术运用到家庭离不开护士，需要护士具备中医理论知识、实践技能及整合各项资源的能力，从而更好地发挥中医护理的特色。

3.3提升中风居家康复护理效能 多数中风患者返回家庭后，居家康复的效果常常无法得到积极反馈，容易产生被服务机构“抛弃”的主观感受，造成中医护理适宜技术的操作积极性降低，这也是影响中风居家康复护理效能的主要因素。本研究访谈中，存在社区医疗机构在中医护理适宜技术居家康复中的作用缺失、中医居家康复健康教育有待完善、社区护士的中医护理适宜技术操作欠规范，疗效评价指标不客观等问题。可见，医院—社区医疗机构之间缺乏协调性,尤其在社区这一薄弱环节，使得整合康复路径困难重重。因此中风居家康复护理过程中，要提升康复效能，首先离不开社区康复护理环节。在整个居家康复护理中，医院、社区、患者及照顾者需要明确各自承担的职责：三级中医院居于中医康复护理指导地位，社区医疗机构为中医康复网络枢纽，家庭是患者中医居家康复的场所。社区护士则负责中医护理及康复指导、健康促进、随访、协调等工作，了解中医护理适宜技术在社区居家康复中的应用情况，解决居家康复中出现的各类问题，实现康复资源利用。其次，护理人才队伍薄弱依然严重制约中医护理适宜技术在社区家庭中的推广及运用效能[2]。因此，对社区护士中医护理适宜技术的培训势在必行，应加强三级中医院与社区医院合作，通过技术输出为社区护士提供学习的渠道，对其进行中医护理理论、技术操作、临床思维系统培训，尤其是突出中医护理适宜技术在慢性病居家康复中的实践能力培训，切实做到中医优势护理资源下沉到社区[24]。立足于社区背景，培训围绕中风居家康复计划，结合情景模拟、独立管理个案、小组讨论等形式来达到社区护士中医护理适宜技术居家康复的培训目的。

本研究存在的局限性：(1)本研究以杭州市中医院2院区为研究地点，缺乏其他同类医院以及综合性医院护士对中医护理适宜技术的看法，缺乏一定的代表性。(2)本研究仅限于从康复护士角度进行研究，未来需要从社区护士角度出发，了解其对社区环境下中医护理适宜技术在中风居家康复患者中适用性的信息。