五禽戏联合膝关节镜手术治疗膝骨关节炎疗效观察

吴红飞，叶 超，亓 建，魏 峰，马小芳，王乾顺，刘 宸，刘勤哲，刘向春

(北京中医药大学东直门医院，北京 100029)

膝骨关节炎是一种临床常见的骨伤科疾病，其以膝关节疼痛、僵硬不适、弹响、绞索等为主要临床表现。报道显示：中老年人群发病率为60%～70%，70岁以上人群达80%，并且随着年龄增长，该疾病的罹患风险逐渐升高[1-2]。由于人口预期寿命和肥胖发生率的上升，预计未来几年膝骨关节炎的患病率也会增加，严重影响患者的生活质量[3]。因此对于该疾病的治疗得到了越来越多的关注和研究。应用关节镜手术治疗膝骨关节炎技术成熟，疗效确切，是在膝骨关节炎阶梯治疗中取得专家共识的修复性治疗[4]。关节镜手术可清除关节内增生的滑膜组织、病损的软骨、影响活动的骨赘及软组织碎屑，修整破损的半月板，使患者获得较为满意的疗效，得到了越来越多的临床应用。五禽戏由名医华佗所创立，是一种以模仿虎、熊、鹿、猿、鸟5种动物日常行为为主要内容的运动方式，具有调和阴阳、调养神形的特点，可以增强下肢肌力，改善下肢平衡能力及膝关节本体感觉，减轻炎症反应[5]。汤丽珠等[6]报道五禽戏联合推拿、等速肌力训练治疗膝骨关节炎可以增强膝关节周围屈伸肌肌力、上楼能力及稳定性。但关节镜手术治疗联合五禽戏锻炼的研究较少，因此本研究观察了关节镜手术后应用或不应用五禽戏锻炼的方式对膝骨关节炎患者关节功能、弹响、绞索情况的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①年龄40～80岁；②符合膝骨关节炎的诊断标准[7]；③愿意参加调查，依从性好的患者。

1.2排除标准 ①膝关节其他疾病，如风湿性关节炎、关节肿瘤和急性关节创伤者；②患侧下肢力线严重不良者；③有严重心血管、脑血管、血液系统和精神障碍等严重疾病者;④妊娠、哺乳期妇女。

1.3一般资料 本研究严格遵循流行病学前瞻性改良队列研究方法，选择2020年9月—2021年6月在北京中医药大学东直门医院骨伤科二区就诊的膝骨关节炎患者共60例，按术后是否加用五禽戏锻炼分为观察组30例、对照组30例，2组患者性别、年龄、体重、身高比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本研究取得了每位患者的知情同意，研究方案经北京中医药大学东直门医院医学伦理委员会审核通过(DZMEC-KY-2018-63)。

表1 2组膝骨关节炎患者一般资料比较

1.4治疗方法 对照组患者取侧卧位腰麻，腰麻后取仰卧位，患侧膝使用数控止血带，采用前外侧入路和前内侧入路置入膝关节镜，按顺序清除增生的滑膜组织，半月板成型，刨削病损软骨，去除影响关节活动的骨赘，清除关节内软组织碎屑，术中持续生理盐水冲洗膝关节腔，结束手术时吸净关节腔内液体，缝合、包扎切口并使用弹性绷带加压包扎。观察组手术方法同对照组，术后切口拆线愈合后进行五禽戏锻炼，每天1次，每次30 min，每周锻炼5 d，共计1个月。

1.5观察指标 ①术前和术后1个月对2组患者进行膝关节功能(Lysholm)量表评分，评估膝关节功能。②术前和术后1个月采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)量表评分评估2组患者膝骨关节炎症状的程度。③术后1个月观察2组患者关节弹响、绞索症状缓解情况，如果上述症状仍明显为无效，如果不出现上述症状为有效。

1.6统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件分析所有数据。若数据呈正态及方差齐，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用t检验；若数据不满足正态性及方差齐性，采用非参数检验。计数资料比较采用行×列表或配对卡方检验，检验水准选取α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者治疗前后Lysholm评分、WOMAC评分比较 术前2组患者Lysholm 评分、WOMAC评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。术后1个月2组患者Lysholm 评分均明显高于术前(P均<0.05)，WOMAC评分均明显低于术前(P均<0.05)，且术后1个月观察组Lysholm 评分明显高于对照组(P<0.05)，WOMAC评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组膝骨关节炎患者治疗前后Lysholm 评分、WOMAC评分比较分)

2.22组患者术后关节弹响、绞索情况比较 术后1个月，2组关节弹响、绞索症状改善有效率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组膝骨关节炎患者术后1个月关节弹响、绞索疗效比较 例(%)

3 讨 论

膝骨关节炎是临床常见的膝关节退行性病变，目前针对该病的治疗方法主要采取阶梯性治疗。早期膝骨关节炎疼痛尚不剧烈，可以外用膏药贴敷或者口服非甾体类抗炎药联合针灸、理疗等方法治疗；中期膝骨关节炎可以应用关节腔内注射疗法，膝关节镜微创手术等方法治疗；终末期膝骨关节炎患者可以选择全膝关节表面置换术进行彻底治疗。膝关节镜微创手术是对该疾病梯度治疗的重要组成部分，是一种成熟的治疗方式。应用该技术可以针对病变部位，使用刨削和射频等工具清除或者修复病变组织，缓解膝骨关节炎的临床症状，具备创伤小、出血少、恢复快和并发症少等优点[8-9]。北美关节镜协会的一项回顾性研究报告显示，膝骨关节炎患者经膝关节镜清理术后，膝关节平均生存时间为6.8年，并使40%患者的关节炎发作至少延迟了10年[10]。《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》推荐膝关节镜微创手术作为膝骨关节炎的有效治疗方式。

膝关节的软骨退变是膝骨关节炎的重要病理机制。软骨的退化不断对半月板造成磨损，使得半月板的完整性遭受破坏。软骨破裂还会掉落至关节内，刺激关节内滑膜组织充血水肿，导致关节内肿胀；滑膜含有丰富的神经末梢，受到周围组织的条件刺激后时常会产生局部疼痛；游离的软骨被滑膜包裹后经过长期激化有可能形成关节内游离体，产生绞索[11]。关节镜微创手术可以修复受损的软骨及半月板、清除游离的软骨并清除充血水肿的滑膜组织，以达到减轻疼痛、减少关节肿胀、缓解膝关节弹响以及绞索、改善关节活动度的目的。本研究中2组患者术后膝关节疼痛、绞索感、肿胀度、僵硬等条目评分均取得较好的疗效，与既往研究结论一致，说明了本研究的客观性。

中医认为膝骨关节炎属 “膝痹”范畴。膝骨关节炎的发病主要包括以下两个方面，一是肝肾不足，气血亏虚，气血不能上荣濡养筋骨，筋骨弛软，发为痹证，此为本虚。《素问》中 “肾主骨生髓” “五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也”“肝主筋，肾主骨，筋附骨”的观点表明膝骨关节炎发生与肝肾关系密切。二是受风寒湿等外邪诱发，外邪阻滞经络，瘀留滞于骨间，机体闭塞，导致不通则痛，屈伸失利，重着难移，此为标实。膝骨关节炎与外邪尤其是风寒湿邪的关系密切。卢敏教授认为该病的病机主要包括“虚、毒、瘀”三个方面。“虚”意指肝肾不足，筋骨不得固，“毒”即机体本“虚”，复感风寒湿等外邪，内外病理因素共同作用以致病，“瘀”指久病所致病理产物，阻碍新血生化，筋骨无法正常运行功能[12]。

汉末著名医家华佗经过不断总结前人的经验方法，模仿虎、鹿、熊、猿、鸟5种动物的动作和神态创编五禽戏，至今已经有1 700多年历史。五禽戏具有通畅经络、舒畅气血、拉伸经筋、柔筋健骨、养心调神的作用[13-14]。猿戏属心，心为神明之主，练时需安定神志、气息稳定、精神内收。虎戏属肾、肾主骨，鹿戏属肝、肝主筋。肝开窍于目，目系于脑，脑生于髓，肾主骨生髓，肝肾同源。熊戏属脾，脾主四肢和肌肉，虎、鹿、熊三戏重点锻炼筋骨、四肢和肌肉。最后，鸟戏属肺，肺合皮毛，练时需调整呼吸，引气归元。五禽戏通过模仿五禽柔缓、全面的肢体动作，配合呼吸，刺激经络、穴位，以通畅经络、舒畅气血。其亦具有疏肝气、运心气、健脾气、补肺气和固肾气的作用，切合膝骨关节炎的中医病机[15]。

现代研究认为五禽戏是一种柔和的有氧运动，可增强心肺功能，其中的鹿戏和虎戏针对腰部的动作可以激发体内正气，对其血脉进行正调节，改善患者气血循环。股四头肌肌力下降与关节疼痛和活动障碍息息相关。五禽戏能显著提高股四头肌肌力,从而减轻髌股关节面的受力，减缓膝骨关节炎的进展[16-17]。尤其是针对于疼痛、僵直、功能受限等症状具有较好的改善作用，可提高患者的生活质量[18]。五禽戏改善人体下肢平衡及增强膝关节稳定的作用，主要是通过增强股四头肌的肌肉力量，减少膝关节面应力实现的，例如鹿戏中在马步基础上的屈伸膝动作、虎戏中在膝关节半蹲状态下的负重动作、鸟戏中在单脚支撑下的屈伸膝动作等[19]；涂平等[20]研究发现五禽戏能明显提高下肢肌力，其次五禽戏还可改善膝关节的本体感觉并能调节下肢的平衡能力。如猿戏中的猿提、鹿戏中的鹿奔和鸟戏中的鸟飞、鸟伸等，都能够通过膝关节活动中心的转移，改善其本体感觉能力，缓解患肢疼痛、僵直、功能受限等症状。殷献锦等[21]研究发现五禽戏练习能改善膝关节的平衡能力，降低跌倒风险。五禽戏亦有减轻炎症反应的作用，可以激发体内免疫调节机制，减轻关节内局部的炎症反应，从而达到改善膝关节功能活动，降低炎性反应的目的。本研究结果显示，术后进行五禽戏锻炼更有利于改善膝关节功能，减轻炎症程度。

值得关注的是，本研究观察组患者在膝关节弹响、绞索症状上较对照组未见明显改善。笔者分析其可能的主要原因是局部软骨剥脱和半月板撕裂破损是产生关节弹响、绞索的基本解剖因素。五禽戏锻炼无法改善患者局部的解剖结构和物理存在因素，不改变局部的解剖结构将无法对于上述症状产生有效缓解，这也从侧面说明了本研究的客观性。

综上所述，应用关节镜微创手术治疗膝骨关节炎在改善膝关节功能，减轻疼痛、僵直，改善膝关节弹响、绞索等方面具有较好的疗效；联合五禽戏锻炼，膝关节功能恢复更好，炎性症状更轻，有利于延缓膝骨关节炎进程，是一种较为切实可靠的治疗方法。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。