补中益气汤联合辨证刮痧治疗消化道肿瘤癌因性疲劳疗效及对T淋巴细胞亚群的影响

张新庆，张永智

(衡水市中医医院，河北 衡水 053000)

我国每年新发恶性肿瘤中有六成以上为消化道肿瘤，其发生率及病死率均居于前列。近年来，随着生物-社会-心理医学模式的发展，消化道恶性肿瘤患者生活质量日益受到重视，癌因性疲乏是消化道恶性肿瘤常见并发症之一，其发生率高达70%～80%，长期持续性严重的癌因性疲劳状态会影响患者生理、心理、情感健康及生活质量，甚至会因严重影响患者生理功能而加速肿瘤的进展，甚至导致死亡[1]。中医根据癌因性疲劳临床表现将其归为“虚劳”范畴，辨证以气血阴阳为纲，五脏虚证为目，临床治疗应以补中益气、调节阴阳为治法[2]。补中益气汤是补气名方之一，可益气升阳、扶正补虚，正契合癌因性疲劳病机。刮痧作为古老的特色治疗方法，根据痧症是毒邪入内而脉络阻塞、气血不畅的理论及中医脏腑经络理论，通过辨证刮痧治疗，可发挥辨证论治及经络效应的双重治疗特性，促进局部经络疏通，激发全身经气。本研究观察了补中益气汤联合辨证刮痧治疗消化道肿瘤患者癌因性疲劳的疗效及对T淋巴细胞亚群的影响，以进一步明确中医综合疗法治疗的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《消化道肿瘤内镜诊断学》[3]中消化道肿瘤的诊断标准，经病理组织学检查确诊；②符合《国际疾病分类(ICD-10)》[4]中关于癌性疲劳的诊断标准，于消化道肿瘤患病后或放化疗后、手术治疗后出现疲乏症状，伴有肢体沉重、虚弱、注意力不集中、缺乏激情、情绪低落、嗜睡、失眠、易激惹或悲伤等负面情绪，活动后疲乏症状长时间得不到缓解，记忆力减退，且癌性疲劳持续时间>2周；③中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中的诊断标准，辨证分型为气血亏虚、阴阳两虚；④癌症TNM分期Ⅱ～Ⅳ期；⑤经治疗后无瘤或带瘤，病情稳定，卡氏评分(KPS)>60分，预计生存期>6个月；⑥Piper疲乏程度评分(PFS)≥3.4分，属于中重度；⑦未来3个月内无放化疗、外科手术、靶向治疗计划；⑧年龄40～85岁；⑨体质指数(BMI)≥18 kg/m2；⑩纳入者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴严重心肝肾功能障碍、凝血功能异常、免疫功能障碍者；②体表有疖肿破溃、痈疮、斑疹、不明原因包块及传染性皮肤病者；③骨折、全身水肿及其他不能耐受坚持刮痧疗法者；④妊娠及哺乳期妇女；⑤精神疾病和认知障碍者；⑥发生脑转移、治疗期间病情恶化、进展期尚需积极治疗及终末期病危患者；⑦对本研究用药存在过敏者。

1.3一般资料 本研究选择2020年1月—2021年4月在衡水市中医医院肿瘤科住院部治疗伴有不同程度癌因性疲劳消化道肿瘤患者86例，按随机平行法分为2组：观察组43例，男23例，女20例；年龄40～82(65.3±2.7)岁；肿瘤类型：结直肠癌20例，胃癌14例，食管癌5例，其他消化道肿瘤4例；PFS评分3.4～10(7.02±0.62)分。对照组43例，男22例，女21例；年龄41～85(62.08±2.15)岁；肿瘤类型：结直肠癌19例，胃癌15例，食管癌6例，其他消化道肿瘤3例；PFS评分3.5～9.5(6.91±0.56)分。2组年龄、性别、病情等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究经衡水市中医医院医学伦理委员会审核通过(2020-KY-04)。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 予以补中益气汤和常规针刺治疗。①补中益气汤组方：黄芪30 g，党参、白术、当归各15 g，柴胡、麦芽各12 g，炙甘草、陈皮、升麻各6 g，大枣6枚。水煎，1剂/d，分早晚温服，2周为1个疗程，连用3个疗程。②中医针刺治疗取穴：中脘、内关、三阴交、足三里、气海、关元。针刺前碘伏消毒针刺穴位，以毫针刺法，行捻转补泻针法，待得气后留针20 min，每间隔5 min捻针1次。隔日针刺1次，连续治疗6周。

1.4.2观察组 在对照组治疗基础上加用辨证刮痧治疗：①气虚型。主经：双侧膀胱经；配经：上肢的肺经、下肢的肾经。②血虚型。主经：脾经、胃经；配经：肝经。③阴虚型。主经：双侧膀胱经，手厥阴心包经；配经：肺经。④阳虚型。主经：督脉；配经：双侧膀胱经。手法均为平补平泻法，3 d/次，连续治疗6周。

1.5观察指标

1.5.1癌因性疲劳程度 采用PFS量表(中文版)评估疲劳程度[6]，该量表包含4个维度22个条目，分别为感觉方面、情绪方面、认知方面、行为方面，总评分0～10分，其中0～3.3分为轻度疲劳，3.4～6.7分为中度疲劳，6.8～10.0分为重度疲劳。

1.5.2生活健康状况 采用KPS功能状态评分评估生活健康状况[7]，得分0～100分，得分越高，提示生活健康状况越好。

1.5.3生活质量 采用欧洲癌症研究与治疗组织制定的生活质量核心量表(QLQ-C30)中的功能量表评估生活质量[8]，该量表包含5个维度，分别为躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能，总得分0～100分，得分越高，提示生活质量越高。

1.5.4T淋巴细胞亚群水平 抽取空腹状态下外周静脉血5 mL，应用美国BD公司提供的Dusdries500型流式细胞仪，采用单克隆抗体三色测定法检测CD3+、CD4+、CD8+，并计算CD4+/CD8+。

1.5.5总体治疗效果 根据临床表现、KPS评分、疲乏程度、《中药新药临床研究指导原则》[9]评定临床疗效。显效：疲乏症状明显减轻，PFS降低2度或呈轻度疲乏，KPS评分上升≥20分，中医症状积分减少≥85%；有效：疲乏症状有所减轻，PFS降低1度，KPS评分上升≥10分，中医症状积分减少40%～84%；无效：未达到上述标准，中医症状积分减少<40%。显效和有效计为总有效。

1.6统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据统计学分析。计数资料以例(%)表示，比较用2检验。正态分布计量资料以表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组疲劳程度、生活健康状况、生活质量比较治疗前2组患者PFS评分、KPS评分、QLQ-C30评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组PFS评分较治疗前明显降低(P<0.05)，KPS评分、QLQ-C30评分较治疗前明显增高(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组各评分改善更显著(P均<0.05)。见表1。

表1 2组消化道肿瘤癌因性疲劳患者治疗前后PFS评分、KPS评分、QLQ-C30评分比较

2.22组T淋巴细胞亚群水平比较 治疗前2组患者T淋巴细胞亚群各指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组CD8+较治疗前明显降低(P均<0.05)，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较治疗前明显增高(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组各指标改善更显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组消化道肿瘤癌因性疲劳患者治疗前后免疫功能指标比较

2.32组临床疗效比较 治疗6周后，观察组总有效率为83.7%，明显高于对照组的67.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组消化道肿瘤癌因性疲劳患者治疗6周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

癌因性疲劳是一种与癌症或癌症治疗有关，妨碍正常功能的、持续的主观疲倦感，其产生的机制十分复杂，可能是由恶性肿瘤本身引起的，肿瘤会分泌生长因子抑制剂，消耗正常机体细胞和降低正常生理功能，从而产生疲乏感；也可能是因手术治疗、放化疗、生物调节剂治疗等癌症治疗方案或治疗期间合并症，以及患者主观思想感受、社会环境等因素引起的，各影响因素相互作用，因此癌因性疲劳是多因素导致的结果[10]。据相关资料统计，大约80%的肿瘤患者伴有癌因性疲劳，相较于健康人群疲劳，癌因性疲劳具有发生快、程度重、持续时间长、不能通过休息缓解等特点[11]。另有研究报道，癌因性疲劳严重影响患者的生活质量，焦虑/抑郁等负性情绪、睡眠障碍、记忆力减退等与癌因性疲劳程度呈正相关[12]。癌因性疲劳好发于多种恶性肿瘤，消化道肿瘤是其主要发生病因之一，因此，重视消化道肿瘤伴癌因性疲劳的治疗，对改善患者临床预后，提高生活质量尤为重要。目前临床癌因性疲劳尚无特效治疗方案，西医多采用运动、营养支持、免疫调节、心理疏导、药物干预等疗法治疗，但大多效果有限，临床应用多具有局限性。中医通过整体观念和辨证论治理论，在改善癌因性疲劳状态中具有独特优势。

中医认为癌因性疲劳是建立在癌症基础上的虚损表现，按其临床表现属于中医“虚劳证”，因癌症、外科治疗、放化疗治疗等因素，使患者脏腑功能衰退，气血阴阳亏损，正气耗损日久不复而致病，并以气虚、血虚、阴虚、阳虚为本，以脏腑虚损为要[13-14]。根据上述病机，本研究采用补中益气汤治疗，该组方中的黄芪可补诸虚不足，能健脾胃以增元气；党参、白术可补益元气，并可增强黄芪补气的作用；升麻、柴胡可升举阳气，并能助黄芪补气升阳之效；当归可补气活血，养血和营，根据血为气之母的理论，加当归能增强补气之药的补益元气的作用；陈皮理气和胃，麦芽疏肝健脾；大枣温以补脾经不足，甘以缓阴血，和阴阳，调营卫；炙甘草可调和诸药药性，且可健脾益气。全方配伍共奏调补中气、生化气血之功，且补气不留滞，使气血充足，运行通畅，经络疏通，脏腑平衡，以达到最终的治疗目的。现代药理研究证实，该组方中的有效成分可调节人体免疫功能，从多种途径对机体免疫功能具有增强作用，并具有抗疲劳、诱导肿瘤细胞凋亡、抗增殖、抗迁移等作用[15]。

中医针刺是以中医学经络理论为指导，通过刺激穴位以调节阴阳平衡，疏通经络，调理脏腑，以达到缓解疲劳的目的。本研究针刺取穴中，中脘是八会穴之腑会、胃经募穴，具有补气健脾、调理胃肠之效，且可调畅中焦气机，增强肝脏疏泄功能；内关是手厥阴心包经腧穴，具有理气止痛的功效，能发挥调理气机的作用；三阴交为肝脾肾三阴经的交会穴，具有补脾益气、调畅气机、调理疏泄的作用；足三里为足阳明胃经之合穴，是全身强壮要穴之一，可补中益气、扶正祛邪；气海是肓之原穴，具有补肾益精、补益回阳、培补元气的作用；关元为小肠募穴，人身之元阴元阳交关处，能培补全身元气。所选穴位共奏补中益气、调理阴阳、调畅气机的作用。现代医学研究证实，针刺上述腧穴有助于提高CD4+T细胞，抑制CD8+T细胞，以平衡机体免疫功能，同时还可通过神经调节、内分泌调节等方面纠正癌因性疲劳，改善癌因性疲劳严重程度[16-17]。

刮痧疗法是中医特色的非药物外治技术，在中医针灸经络指导下，以气血阴阳理论为基础，循经辨证刮痧施治，在相关经络进行刮拭刺激，调整气血功能，恢复阴阳平衡[18]。本研究对气虚型患者，主经采用双侧膀胱经，该经脉循行路线最长，与多条经络及穴位相连，通过刮痧治疗可振奋机体阳气，并可梳理经脉郁结，调畅气机，以增强气血灌注能力，营卫有力，再配以上肢的肺经、下肢的肾经，使气机开阖，将阳气传输于各脏腑，推动各脏腑功能活动得以恢复。对血虚型患者，主经采用脾经、胃经，均属脾络胃，足阳明胃经与足太阴脾经为表里，经刮痧治疗可健脾和胃、补益气血，配以肝经，以发挥疏肝养血、通经活络之效，增强脾经、胃经荣养气血之效。对阴虚型患者，主经采用双侧膀胱经、手厥阴心包经，其中膀胱经可宣通三焦、疏通经络、调畅气机；手厥阴心包经可滋养心阴，濡养本脏，发动五脏之气，增强全身阴血，配以肺经滋养肺阴，抑制蓄热内生。对阳虚型患者，主经取督脉，督脉为阳脉之海，总督一身之阳，可统摄诸阳，以卫外御邪，并可通达于内，温通经脉，温煦脏腑，同时配以双侧膀胱经，通过五脏六腑之俞，将阳气传于五脏六腑。现代医学研究证实，上述经络经刮痧辨证治疗，使局部毛细血管紧张度和黏膜渗透性发生改变，增强治疗区域微循环灌注，以加速淋巴循环，促使内皮系统释放炎症趋化刺激因子，加速细胞吞噬功能，以激活局部免疫系统，增强机体免疫功能，促进机体新城代谢[19]。

癌因性疲劳是一种主观感受，至今尚无权威性测评工具。PFS是第一个专门测量癌因性疲劳的多维自评量表，可从4个方面评估癌因性疲劳程度，因其条目较少，易于患者自行完成，且具有良好的信效度，其内部一致性为0.97，是目前应用最为广泛的评估量表[20]。KPS评分是一项肿瘤患者生活质量评估标准，得分越高健康状况越好。QLQ-C30是一项专门评估癌症患者生活质量的调查问卷，问卷设计全面，其中所设立的指标具有功能方向性，能反映出生活质量的多维结构，且问卷为自我报告形式，患者能独立完成，适用性较强，此外经临床论证，该量表具有良好的信度、效度、特异性及灵敏度，并具有较好的心理学特征[21]。本研究结果显示，观察组总有效率及KPS、QLQ-C30评分高于对照组，治疗后PFS评分低于对照组。提示在补中益气汤、针刺治疗基础上结合刮痧辨证治疗能进一步提高治疗效果，改善癌因性疲劳状态，提高生活质量。

随着研究的深入，发现癌因性疲劳的发生可能与免疫功能有关，免疫功能紊乱会降低细胞杀伤能力，降低机体对癌细胞的识别和清理能力。T淋巴细胞具有抗肿瘤、免疫调节、免疫应答等重要作用，恶性肿瘤患者因肿瘤组织产生或分泌大量免疫抑制因子，会阻断CD3+T细胞传递T细胞活化信号和向细胞传递T细胞受体结合抗原信息的能力，并阻止CD4+细胞分化、成熟，诱导CD8+细胞产生，影响CD4+、CD8+之间的平衡[22]。故本研究从免疫角度探讨了中医综合治疗的价值，结果显示观察组治疗后CD8+低于对照组，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组，提示联合刮痧辨证治疗可进一步提高机体免疫功能。

综上所述，补中益气汤联合刮痧辨证治疗消化道肿瘤伴癌因性疲劳可取得更为满意的治疗效果，可能通过增强机体免疫功能以降低癌因性疲劳严重程度，改善患者生活健康状况及生活质量。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。