基于社区医疗的血压管理设计研究

王小萌 张宝

关键词：社区医疗 高血压管理 慢病管理 设计策略 系统构建

引言

在所有慢性病中，高血压是我国患病人数最多的疾病之一，也是导致居民心脑血管疾病死亡率最高的因素，所造成的病患和死亡人数仍在不断增加，它带来的家庭负担和经济负担也日益沉重起来。但只要能够控制好血压，高血压及其并发症就能得到有效的管理和治疗。对于高血压的治疗管理，需要医生长期跟踪随访，还需要患者有较高的配合度和较好的健康管理意识，社区医疗机构在这种具有长期性和复杂性的疾病管理方面具有较强的优势。本课题通对我國当前主要社区医疗和血压管理的分析研究，归纳并总结社区血压管理系统的设计策略，并以此提出系统的构建思路，为设计提供参考。

一、社区医疗概述

我国的社区卫生服务系统（Community Health Service，CHS）基于公共卫生服务和国民基本医疗，是面向社区居民，并融合健康教育、预防、保健、治疗等医疗手段为一体，并涵盖医学、管理学、社会学等，其运行涉及到政府、社区卫生服务机构、服务人员和服务对象等的公共医疗系统工程。目前，我国的社区医疗主要推行基层首诊、分级诊疗、双向转诊和家庭医生等方式。

（一）基层首诊。是指当居民有就医需求时，除急诊外，应当先由社区全科医生初判，由他们对患者进行基础的医疗保健、体检、筛查疾病、康复护理等，重点在于解决当前居民“看病难、看病贵”的问题。采用基层首诊，居民可以第一时间前往最近的社区医院问诊，防止病情的延误。因此，基层首诊制度能够有效避免就医迟缓等问题。

（二）分级诊疗和双向转诊。我国分级诊疗和双向转诊吸收了国外实践理论中的优点，并结合了自身的医疗特点。分级诊疗是将疾病按照轻重缓急进行分流医治，医疗机构按照规模的大小分别承担不同级别的疾病治疗。双向转诊是指，当患者先在基层医疗机构就诊后，社区全科医生根据病情将其转诊到更高级别的医院，此过程为单向的转诊;当患者在大医院将病情控制较好后，由医院医生将患者转回下级医疗机构，下级医院接管居民继续进行后续康复保健，两个过程的转诊构成了双向转诊模式，如图1。但由于我国对于社区医疗的研究和实施起步较晚，在体验和管理层面依然有所欠缺，还需要做进一步系统优化。

（三）家庭医生。家庭医生是需要与基层医疗卫生机构签约，再向居民提供长期的、定期的、个性化的健康医疗服务。家庭医生可以与患者及时沟通，提供身体保健指导，避免大病和意外的发生，并减少患者不必要的就诊。我国家庭签约模式还处于试验推广阶段，但目前仍有部分地区取得了不错的成绩，并形成了自己的管理制度，有很好的实践意义，大体总结为六种模式，如表1。

二、高血压管理模式

高血压的健康管理是我国基本公共卫生服务的重点项目之一，通过为患者提供全面、连续的医疗卫生服务，达到延缓发病进程、减少并发症的目的，最终实现居民身体健康的目标。高血压的管理除了年龄、遗传等不可控因素外，还受到个体的生活方式影响。此外，普及健康知识、定期筛查对于高血压的预防和控制也举足轻重。

（一）针对不同人群的管理模式：血压健康管理涉及到的用户包括高血压患者、易患人群和健康人群，均具有各自的管理方式。健康人群：提供科学的保健方法，学习了解基础健康知识，同时配合社区定期检查，预防疾病的发生。高血压易患人群：进行生活方式干预，改变不健康的生活习惯，如戒烟戒酒、保持良好心理状态、饮食少盐少油、适当运动健身等，并在社区医护工作者的指导下完成定期随访等管理措施。高血压患者：需要特别指导，一般采用生活方式与药物相结合的干预方式，用药物降低患者血压，再通过引导患者形成健康的生活习惯来稳定血压，管理过程必须严格遵医嘱，按时服用降压药物，定期复诊检查，保证良好的控压效果，如图2。

（二）针对不同病情程度的管理模式：在治疗不同人群的过程中，还贯穿三种管理方式。自我健康管理：最基础、最有效的管理途径，患者通过日常学习相关知识，科学地认识自己的病情，检查并了解自己的身体状况，要求患者具备积极主动性。基层医疗卫生机构管理：作为居民健康的“守门人”，社区全科医生需要建立居民个人档案，为患者排查各项身体指标，充分了解患者病情，为其制定医疗管理方案，并按照公卫要求对患者进行定期随访、复查，确保管理质量和管理效果，并减少过度医治的现象，为患者节约医保开支，具有便捷性、及时性、高效性的特点。上级医院管理：由市级、县级的三级医院或二级医院开展管理计划，适合病情较为严重时采取的方案，需要由社区全科医生对患者转诊，再由专家医师重点治疗。

三、社区血压管理设计策略

高血压的健康管理复杂且漫长，不仅需要医疗机构的诊疗，还需患者具有良好的自我管控意志，养成良好的日常饮食、运动、生活行为习惯。此外还需伴有患者家属的关心和鼓励，提醒和监督患者的自我管理和就医问诊，帮助他们一起降低血压、提高管理效率。所以，在构建社区血压管理系统的过程中，要综合考虑服务体系和应用场景，全面地理解高血压患者、社区医生、专家医生、患者家属四方目标人群的需求，整体设计框架如图3。

（一）构建社区血压管理系统：社区血压管理系统所涉及的目标用户及机构平台的对应关系以服务系统图的方式表达呈现，如图4。其中，参与的用户包括患者、社区医生、专家以及家属;涉及的机构平台有社区血压管理系统和社区医疗卫生服务中心;图中还有三种联系人物和机构平台的线段，分别是用来表示各部分之间的信息、物质、资金的流动。

（二）整体系统构架：社区血压管理系统总体框架包括资源管理层、协同应用层、终端层和用户层，如图5。资源管理层为整个血压管理系统提供软硬件的基础设备或医疗信息。协同应用层为系统提供各种服务能力和协同管理，包括接口管理服务、血压管理服务、健康档案服务。终端层为目标用户使用的终端设备，通过使用医疗硬件设备上传健康数据，患者、医生、家属等用户可以通过智能手机和电脑中的App或着微信公众号查看、接受信息，并进行相应的处理操作等。用户层则包含主要的目标用户，是系统所服务的对象，需满足他们的医疗管理操作与需求等。

（三）主要功能与应用：系统的主要功能首先要具备基础的血压监测功能，能够实现医生监管、居民自查。其次，充分发挥医疗服务系统的优势，通过自动化计算与分析患者血压值数据，结合电子健康档案、基本医疗常见信息，完成自动化的宣教、管理、随访等工作，方便医生实时掌握患者高血压管理动态，提高诊疗效率，并保障管理的精确化跟踪。

1.血压监测及评估。患者通过血压计进行日常血压监测，平台自动生成居民的血压趋势及评估，供医生了解患者的血压整体情况，为后续的宣教、干预、随访、治疗措施提供依据，并纳入不同的級别进行管理。

2.个性化健康宣教。通过用户测量数据，结合电子健康档案、电子病历、临床问题、用药调药等信息，提供具有针对性的个性化健康宣教和干预方案，辅助医生完成健康教育服务，提高患者的知晓率和健康意识。宣教的方式可以通过血压计语音播报、短信及电话提醒、微信消息等方式进行传达，患者和家属也可根据自身的需要设定接受方式。系统的宣教内容来源于国内外权威医学指南和相关规范，以及运营过程中的知识积累，形成了宣教知识库和规则库，提高了宣教的针对性和用户接受度。系统围绕高血压管理的关键因素，诸如血压测量、饮食、运动、用药、居民情绪、依从性、个体特点等，提供个性化的宣教服务。

3.分级管理。系统自动筛选出连续高值高危患者，辅助社区医生和专家进行及时重点干预，医生可以通过系统制订宣教、干预方案、随访方案、预约门诊、调药、上转专家等，专家可以预约门诊、治疗、下转回社区等。

4.双向转诊。针对社区医生和专家医生的管理工作，社区医生可以将患者转诊至上级专家医生，此过程中医生和专家均可以对患者进行协同跟踪管理。

5.随访管理。主要是对用户的随访方案进行管理，通过管理功能支持用户新建方案，设定随访形式、内容、时间、地点等，满足不同类型的业务需求。系统可通过血压计语音播报、短信、电话、微信消息等服务形式，对患者进行预约、通知、宣教、随访、信息采集等工作，患者家属也可定制相关的服务内容，同时，社区医生和专家医生也可通过以上方式对患者进行提醒、随访、通知等，以帮助自己完成医疗任务，节省日常工作时间。

四、产品设计实践

通过对社区血压管理系统的构建与分析，结合前文对社区医疗模式和高血压管理方式的归纳与总结，绘制产品系统的管理流程图，如图6。

社区血压管理服务系统包含社区医生、患者、专家、患者家属四个应用平台。其中社区医生和专家由于坐诊办公原因，通过电脑端的网页办公系统来处理日常居民血压健康问题，而患者及其家属则以使用手机为便，系统应用采用微信公众号的形式来使用操作。

社区签约居民日常测量数值通过血压计中内置的GPRS芯片实时上传，血压管理平台针对数据进行自动分类评估。症状较轻、依从性较好的低危患者，管理平台将对其开展健康宣教、按期随访、定期体检通知等常态化语音随访，顺利开展居民健康管理;有症状、依从性好的重点中危患者，平台将少量借助社区医生进行人工干预，通过语音随访、智能硬件语音医嘱下达、预约门诊等多种方式进行患者高血压管理;有症状、依从性差的难点高危患者，血压管理系统将大量借助社区医生进行人工干预，通过高频次语音随访、人工电话随访、预约门诊等多种方式进行治疗管理，同时社区医生还可以应用转诊功能，保证所有签约居民都能够得到及时、准确、科学和富有针对性的个性化血压健康管理，并大幅度提高社区医生的工作效率。

（一）高血压患者血压监测端：对于高血压患者来说，需要长期的跟踪监测与治疗管理，医疗方面需要定期的测量、服药、复诊，生活中需要改变为正确的日常习惯，情感上希望能与家人朋友有一定的互动等附加需求，而认知方面则需要学习、了解相关的医疗健康知识等。所以可将设计要点总结为医疗需求、生活需求、情感需求和认知需求。

1.医疗需求：血压监测，患者需要日常测量血压，并记录下测量数据，对忘记测量或数值较高时需要进行提醒;电子病历，需要为患者提供电子病历记录，和身体健康报告;风险评估，系统保留患者基本健康信息和日常测量数值，根据记录可以与健康指标相对比，定期向患者通知身体情况和患病风险;医疗提醒，提醒患者按时用药、运动、复诊等;医患沟通，需要向医生进行医疗咨询及问诊治疗，或是接受医生定向发送的医疗讯息。

2.生活需求：饮食运动指导，根据医生制订的管理计划，向患者推荐合理的膳食营养表和运动计划，并定时提醒患者完成;日常习惯指导，为患者更健康的生活提供一定的建议，减少生活中对治疗高血压的不利因素。

3.情感需求：与家属互动，遇到难题可以及时与家人亲属沟通，通过家人的监督、鼓励持续地完成自我管理。

4.认知需求：学习血压健康知识，通过推送相关知识了解疾病的预防、保健、控制、治疗方式，获取更科学的日常医疗常识，减少对疾病不必要的焦虑感。

（二）社区医生血压管理端：社区全科医生日常工作繁忙而琐碎，不仅需要提供医疗药物上的帮助，还需要对患者进行长期的跟踪检查和定期随访，对于病情严重的还需要向上级医院进行转诊治疗。所以平台可以通过技术手段帮助医生完成一些记录、提醒、自动随访、实施监控、转诊等任务，具体功能要点需包括诊疗需求、管理需求和情感需求。

1.诊疗需求：问诊治疗，基本功能，需要满足社区医生日常问诊的功能，针对患者病情进行开药治疗，并跟踪其治疗反馈;转诊治疗，满足双向转诊制度，将严重患者向上级医院转诊，转向专家进行治疗，当该患者病情好转后，再由专家转回至社区医院;查看患者医疗记录，系统记录患者本身健康状况和医疗就诊记录，方便医生的精准判断病情和对应相关治疗。

2.管理需求：签约管理患者，为患者建立电子病历，方便诊治管理，易于系统自动评估和监测健康状况，及时通知医生;分级管理，按照患者高血压患病情况实行分级管理，医生可对较为严重的进行个性化干预;提醒医生哪些患者需要进行随访，或者病况危机等，方便医生通知患者及时就医;查看患者健康风险，为治疗患者提供医学数据上的分析，如图7。

3.情感需求：工作成果展示，显示医生对社区居民高血压管理的成绩，完成的工作内容和医疗进展;绩效考核情况，通过统计医生的管理数量、血压控制率、治疗率的增幅，以及对居民完成的体检、随访等医疗工作内容，制定社区医生的考核标准，医生可随时查询跟进。

（三）专家监测管理端：专家需要关注社区医生的控压率，着重关注治疗率较低的医生和病情较重的居民，从整体上把握管理效果，所以专家端需从管理需求、诊疗需求、情感需求层面进行设计。

1.管理需求：查看下属社区医生的血压管理情况，包括血压测量率、控制率、治疗率和转诊率等，针对血压治疗情况不好的社区以医生进行監督管理，或是给出诊疗建议等。

2.诊疗需求：转诊治疗，满足双向转诊制度，针对下属社区医生转诊上来的患者进行医治，当该患者病情好转后，再由专家转回至社区医院，由社区医生继续管理治疗。

3.情感需求：工作成果与绩效考核，以管辖区内社区医生的管理成绩作为专家的成果和考核标准，展示管辖区整体的高血压治疗管理进展，专家可以查看并对具体社区进行指导管理，如图8。

（四）高血压患者家属监测端家属希望自己能及时掌握患者健康动态和医疗就诊情况，鼓励帮助患者坚持进行高血压健康管理，并能够监督、提醒他们，遇到问题时可以有途径与医生进行沟通，所以总结患者家属端的设计要点如下：1.医疗需求：患者信息反馈，实时获得患者的就诊、测量和日常健康情况反馈，掌握他们的医疗动态，同时还能收到患者的电子病历和身体健康报告;了解健康知识，对高血压等相关疾病有大致的了解，预防自己及其他亲属罹患此病，对于自己的患病家属的病情也可以有正确的了解。

2.情感需求：与患者互动，如鼓励、监督、提醒患者，关心他们的病情，是否按时用药、定期复诊等;与医生互动，询问社区医生患者的注意事项和具体病情，和医生及时沟通获得相应反馈和指导，如图12。

结语

未来对于社区血压管理的研究还应当注重考虑社区医生工作站及居民便携移动设备两类场景，可以由政府组建社区居民医学知识图谱、健康服务规则与相应健康医疗知识库，通过自动化计算分析居民血压值数据，结合居民电子健康档案、基本医疗的常见健康信息和医疗大数据，为每个用户的健康状态提供有针对性的健康干预方案，辅助医生完成健康管理服务，提高社区医生工作效率、能力与质量，降低成本，增强社区居民服务满意度。希望通过本次研究分析，为其他慢性疾病的管理、社区医疗的服务建设作出探索，从而更进一步地为我国其他公共服务领域的研究方向提供设计思路。