朱琏抑制Ⅱ型针法对2型糖尿病伴失眠患者睡眠质量的影响▲

聂英杰 麦 威 庞瑞康 范郁山

(广西中医药大学针灸推拿学院，南宁市 530001，电子邮箱：949409179@qq.com)

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年4～10月广西中医药大学第一附属医院东葛院区内分泌科及针灸科收治的T2DM伴失眠患者80例作为研究对象。采用随机数字表法将患者分为治疗组与对照组，每组40例，治疗过程中治疗组脱落病例3例，对照组脱落2例，最终治疗组37例，对照组38例，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较(x±s)

1.2 纳入、排除及脱落标准

1.2.1 纳入标准：(1)符合中、西医诊断标准。西医的T2DM诊断标准参考《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[11]，患者空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖化血红蛋白≥6.5%，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；失眠症诊断标准参照《中国失眠症诊断和治疗指南》[12]，入睡困难或睡而易醒、醒后不寐，重者彻夜难眠，连续3周以上，伴有头痛、头晕、烦躁、心悸、乏力等症状，影响日常生活。中医诊断符合2002年《中药新药临床研究指导原则》[13](试行)中“消渴”“不寐”的诊断标准。消渴表现为口渴多饮、多食易饥、尿中有甜味、形体消瘦等；不寐的表现为入眠困难、易于惊醒、醒后难再入眠，晨醒过早，白天头脑昏沉，反复发作。(2)18岁≤年龄≤80岁。(3)既往未服用过抗失眠药物，或已停药7 d以上。(4)糖尿病病程3个月以上。(5)患者对本研究知情同意。

1.2.2 排除标准：(1)不能配合针灸治疗，或者经评估在针灸过程中可能出现意外事件的患者；(2)生命体征不平稳，合并处于急性期的心、肺、肝、肾或其他严重疾病者；(3)因其他严重原发性疾病导致睡眠障碍者，以及既往有精神疾病史者；(4)近1个月内血糖控制不稳定或有糖尿病酮症酸中毒以及严重感染者；(5)妊娠及哺乳期的妇女。

1.2.3 脱落标准：(1)治疗过程中，依从性差或接受其他可能影响本研究的治疗者；(2)出现晕针、针刺部位感染、皮肤肌肉损伤等不良反应，不能继续参与治疗者；(3)病情恶化或出现与本研究无关的严重疾病者。

1.3 治疗方法 两组患者均保持原降糖方案，如控制饮食、适当运动、口服降糖药物、皮下注射胰岛素等治疗，以维持血糖稳定。嘱患者规律作息，调畅情志，忌可能对睡眠产生影响的刺激性食物,并给予睡眠卫生宣教。对照组在此基础上口服阿普唑仑片(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H32020215)，0.4 mg/次，睡前温水送服。治疗组在控制血糖治疗的基础上给予针灸治疗。主穴：然谷、三阴交、关元、内关，采用朱琏抑制Ⅱ型针法进行操作；配穴：风池、睛明、申脉、照海，采用平补平泻针刺方法。两组均以治疗1周为1疗程，共治疗4个疗程，均分别于治疗前、治疗结束时观察各项指标。

针刺操作：患者取仰卧位，用75%医用酒精消毒所选穴位皮肤及术者手指，选用0.25 mm×40 mm毫针(苏州华佗牌针灸针)，主穴采用朱琏抑制Ⅱ型针法进行操作，以“缓慢捻进法”进针，在针尖未接触皮肤时，以“指实”手法捏紧针柄，使针在接触皮肤时保持“近、轻、稳”的状态，当针尖接触皮肤后，以“指虚”手法使手指稍放松，并以左、右180°角度捻针，几秒钟后，停留一下，再以“指实”“指虚”手法，反复交替，逐渐将针捻进皮下后开始行针。行针有“进、退、捻、留、捣”5种手法，以“进”法将针下插，当患者有感觉或得气后，则将此进针深度分为“天、人、地”三部，即“浅、中、深”三层，逐层行“退”法上提，即为“进一分退三分”，注意在“进”“退”时行 “捻”法，将针不断转动。若行针时患者没有产生针感则采用“捣”法，将针快速一起一落上下捣动来探索和加强针感。重复上述“进、退、捻”操作，直至患者出现局部放散性的轻度酸、麻或抓紧感后则行针结束，留针15 min后缓慢平拔出针，不按针孔[14-15]。配穴申脉、照海以直刺进针，采取平补平泻手法，留针30 min，风池进针时向鼻尖方向斜刺1 cm，睛明针刺时嘱患者闭目，将眼球向外推开固定后于眼眶和眼球之间缓慢直刺约0.5 cm，不提插捻转，留针2 s，出针后用棉签按压针孔5 min。

1.4 观察指标

1.4.1 睡眠质量和临床症状：分别于治疗前、治疗4个疗程后收集指标。(1)采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[16]评价睡眠质量。该评分内容有主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、习惯性睡眠效率、睡眠紊乱、白天功能紊乱(未纳入“催眠药物应用”评价)6项，共18分,得分越高表示睡眠质量越差。(2)采用中医证候积分量表评价临床症状改善情况。自行选取T2DM伴失眠患者5个常见症状进行评估，包括入睡困难、多梦易醒、口渴喜饮、五心烦热、倦怠乏力。按照无、轻、中、重度分别给0、1、2、3分,总分15分，得分越高表示症状越严重。

1.4.2 疗效评定：参照《中药新药临床研究指导原则》[17]中有关治疗失眠的临床试验改善标准进行评定，PSQI评分较治疗前降低≥80%为痊愈；PSQI 评分较治疗前降低≥50%但<80%为显效；PSQI 评分较治疗前降低≥20%但<50%为有效；PSQI 评分较治疗前降低<20%或患者临床症状未改善甚至加重为无效。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后PSQI评分比较 治疗前，两组患者PSQI总分及各维度评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者PSQI总分及各维度评分均降低(P<0.05)，治疗组PSQI总分、睡眠质量、日间功能障碍、睡眠时间、睡眠效率评分均低于对照组(均P<0.05)，两组入睡时间和睡眠障碍评分差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后PSQI 评分比较(x±s,分)

组别n睡眠障碍治疗前治疗后t值P值日间功能障碍治疗前治疗后t值P值睡眠时间治疗前治疗后t值P值治疗组372.65±0.481.24±0.809.176<0.0012.68±0.471.22±0.829.361<0.0012.60±0.501.46±0.658.438<0.001对照组382.66±0.481.58±0.727.671<0.0012.74±0.451.61±0.867.229<0.0012.47±0.511.79±0.665.052<0.001 t值-0.083-1.915-0.575-2.0081.043-2.175P值0.9340.060 0.5670.0480.3000.033

组别n睡眠效率治疗前治疗后t值P值治疗组372.60±0.551.27±0.778.515<0.001对照组382.50±0.511.63±0.676.345<0.001 t值0.774-2.164P值 0.4410.034

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 治疗前，两组患者中医证候各项积分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，治疗组各项积分均较治疗前下降，其中多梦易醒、口渴喜饮、五心烦热、倦怠乏力积分均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较(x±s,分)

续表3

2.3 两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为89.19%(33/37)高于对照组的68.42%(26/38)(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较[n(%)]

3 讨 论

糖尿病伴失眠属于中医“消渴不寐”范畴，由长期阴津亏耗，燥热偏盛，出现营卫失衡，机体阴阳调节紊乱，脏腑气血亏耗所致，表现为体内营卫运动变化失衡,如《三消论》云：“消渴者……燥热郁盛之所成也……热盛伤阴致令消渴。”T2DM伴失眠患者因消渴而出现阴液耗伤，导致营卫的盛衰变化，进而使睡眠调节紊乱，如《灵枢·营卫生会》曰：“营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。”营卫之气正常运行，卫气日满则精，营气夜盛则夜瞑。相反，营阴消耗则难以养神，卫阳偏盛而相对亢奋难以潜入阴分，阴阳失去流行方向无所依靠而失眠。

现代医学表明，糖尿病患者血液黏度高、流速慢，微小血管血流不畅，神经长期营养供应不足，易出现紊乱，进而发生失眠[18]。糖尿病患者胆碱能神经元和肾上腺能神经元活动减少，使额叶皮质中与睡眠有关的5-羟色胺含量降低而失眠[19]。睡眠质量差会刺激中枢神经系统分泌大量儿茶酚胺，导致患者血糖进一步升高[20]。失眠可导致昼夜自稳态的功能失调，使胰岛的动态调节功能紊乱，不能正常发挥对血糖的合成、转化、消耗作用[21-22]。因此，调节睡眠对控制患者血糖水平有一定作用，值得引起临床重视。

朱琏针法是基于巴普洛夫神经反射作用机制的针刺手法，通过调节神经的兴奋或抑制功能而达到治疗疾病的目的，其中抑制型手法能发挥神经抑制作用，调节神经的自我修复和代偿机能，改善患者内分泌系统功能[23]，从而改善糖尿病伴失眠患者睡眠质量。治疗时一般选取2～4个穴位，应用缓慢捻转手法，保持平稳，使患者感到局部或有放射性的轻度酸麻胀针感，刺激强度中等，患者易于接受。糖尿病伴失眠的病理机制是过高的血糖水平导致神经过度兴奋，使血浆皮质醇水平上升，交感神经兴奋，其所支配的下丘脑-垂体-肾上腺轴激活加速而活跃度增加,导致肾上腺的加速合成与分泌,表现为患者过度觉醒，睡眠时间减少[24]。针对糖尿病伴失眠病因的特点，本研究选用朱琏抑制Ⅱ型针法，能够抑制神经兴奋，调节体内激素水平，抑制应激作用。本研究选取然谷、三阴交、关元、内关穴为主穴进行针刺，其中“然谷”为足少阴肾经的荥穴，主治消渴、烦闷，能够泻足少阴之虚火，改善消渴患者因虚火而致烦满的症状；“三阴交”主治阴虚诸证，具有健脾疏肝益肾及三阴共调作用，助气血调和，健脾，助津输布，补肝肾，滋阴除烦；“关元”为足三阴经与任脉的交会穴,关元者关乎元气,能够调节一身元阴元阳，引火归元，使虚火有所通行而得散，主治诸虚劳损，能够调节长期失眠患者的精神状态。现代研究也表明，针刺关元能够刺激腹部神经丛，调节肾上腺皮质激素分泌，促进胰岛素分泌，并能促进腹内血管血液循环，加快血糖消耗，降低血糖水平，改善糖尿病伴失眠患者临床症状[25]。“内关”有清心除烦、宁心安神作用，针对糖尿病虚热内扰的病机，其既能够平抑亢盛心阳,又能促进心阴恢复,从而使心神宁静而改善失眠症状。另配以风池、睛明、申脉、照海，后两者乃阳跷脉、阴跷脉的起止穴[26]，能够沟通阴阳跷脉，发挥阴阳跷脉蓄溢阴阳，调节营卫之气昼夜出入节律的变化，且有滋肾阴，泻浮阳的功能，从而达到治疗失眠。现代研究表明，针刺阴阳跷脉能够调节自身昼夜节律，调节海马5-羟色胺1A受体水平，使海马旁回、双侧小脑后叶激活程度明显减低，从而影响情绪、睡眠、记忆等功能[27-29]。诸穴相配，共奏协调阴阳平衡、滋阴除烦安神之功效，能够有效改善患者的睡眠质量。

本研究观察运用朱琏抑制Ⅱ型针法治疗T2DM伴失眠的临床疗效，结果显示，采用针刺疗法的治疗组在改善患者睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率以及日间功能障碍方面的效果更好(P<0.05)。在中医证候改善方面，治疗组在多梦易醒、口渴喜饮、五心烦热、倦怠乏力方面的改善较对照组更优(P<0.05)，治疗组总有效率89.19%(33/37)明显高于对照组68.42%(26/38)(P<0.05)。结果提示，运用朱琏抑制Ⅱ型针法治疗T2DM伴失眠疗效显著。但本研究样本量较小，数据存在一定偏倚，并且疗效评定仅依靠于主观评分量表，缺少对患者睡眠时脑电图的监测和睡眠结构的观察，今后应增加相应评估标准；受到实验经费及患者住院时间影响，未能进行长期的随访观察评估远期治疗效果，应增加对疗效的最终观察；本研究只对患者睡眠质量进行评估，缺少对患者血糖情况的观察，且血糖受用药、饮食、运动等方面的影响，若能观察患者血糖变化情况，能更全面评定T2DM伴失眠患者的临床疗效。