ABCD3评分联合数字减影血管造影结果预测短暂性脑缺血发作患者近期发生脑卒中的价值▲

钟 才 韦英海 欧阳强 庞霖霖 闫灵婉

(广西壮族自治区民族医院神经内科，南宁市 530001，电子邮箱：ryze990@163.com)

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是一种颅内血管病变所导致的疾病，被认为是发生脑卒中的特级警报[1]。早期对TIA患者发生脑卒中的风险进行预测并采取有效干预措施，对降低脑卒中的发生率具有重要意义。流行病学调查结果显示，动脉粥样硬化引起的颅内外动脉狭窄是脑卒中发生的重要危险因素之一[2]，因此，评估TIA患者动脉血管状况对预防脑卒中也具有重要价值。目前，数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)被认为是评估颅内外血管状况最直接可靠的方法[3]。另有研究报告，ABCD3评分法可用于评估TIA患者近期发生脑卒中的风险，效果较好[4]。但目前有关二者联合评估TIA患者近期发生脑卒中风险的研究较为少见。因此，本研究分析了ABCD3评分联合DSA结果预测TIA患者近期发生脑卒中的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2016年4月至2018年6月我院神经内科收治的220例TIA患者。纳入标准：(1)TIA的诊断参照《中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范》[5]；(2)年龄≥18岁，性别不限；(3)于末次TIA发作后48 h内入院就诊；(4)临床和随访资料完整。排除标准：(1)行DSA检查前发生脑卒中者；(2)颅内出血、肿瘤及合并感染患者；(3)有因非脑血管性疾病引起的肢体无力、感觉异常等症状患者；(4)合并癫痫、偏头痛、心因性疾病、低血糖反应、Todd麻痹、颈椎病等患者；(5)不愿参加本研究者。220例TIA患者中，男性131例，女性89例；年龄46～85(66.75±5.86)岁；合并高血压220例(高血压1级75例、高血压2级103例、高血压3级42例)，合并糖尿病44例；就医前TIA持续时间6～185(25.20±18.35)min。本研究方案获我院医学伦理委员审批，患者或法定代理人均签署知情同意书。

1.2 ABCD3评分方法 入院后1 h内采用ABCD3评分对患者进行评估。该评分由患者年龄、血压、临床症状、TIA发作时间、糖尿病及TIA复发等项目组成，评分标准如下[6]。(1)年龄：≥60岁计1分；(2)血压：收缩压>140 mmHg和/或舒张压>90 mmHg计1分；(3)临床症状：一侧肢体无力计2分，言语不清但不伴肢体无力计1分；(4)TIA发作时间：<10 min计0分，10～59 min计1分，≥60 min计2分；(5)糖尿病：合并糖尿病计1分；(6)本次TIA发作7 d内有另外至少1次发作计2分。各项目评分总和为ABCD3评分，得分为0～9分，0～3分为低危组、4～5分为中危组、6～9分为高危组[7]。

1.3 DSA检查 入院后72 h内完成DSA检查。在局部麻醉下采取Seldinger技术进行DSA检查[8]。检查范围从主动脉弓至颅顶，检查的颅内动脉包括双侧颈内动脉颅内段、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎动脉颅内段和基底动脉，颅外动脉包括双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段和椎动脉颅外段。根据北美症状性颈动脉内膜剥脱试验研究提出的方法计算动脉狭窄的情况，狭窄率(%)=(狭窄远端正常直径-狭窄段最宽直径)/狭窄远端正常直径[9]。狭窄率大于0即可认为狭窄[10]。以责任病灶同侧颈内动脉狭窄程度作为分类参考依据，将狭窄程度分为轻度狭窄(狭窄程度≤50%)、中度狭窄(50%<狭窄程度≤70%)、重度狭窄(狭窄程度>70%)[11]。

1.4 终点事件 记录入院后7 d内脑卒中的发生情况。脑卒中的诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，主要依据临床表现结合影像学检查(行头颅MRI弥散加权成像检查可见新发急性脑梗死灶)确诊[12]。

1.5 统计学分析 采用R软件(4.0.3版本)及CBCgrps软件包对数据进行统计分析。计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归模型分析ABCD3评分分级及DSA结果与TIA患者近期发生脑卒中的关系；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线评估ABCD3评分分级与DSA结果联合预测TIA患者发生脑卒中的效果。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同特征TIA患者脑卒中发生情况的比较 220例患者中，入院后7 d内有28例患者发生脑卒中，发生率为12.7%。合并高血压、TIA发作时间、TIA是否复发、ABCD3评分分级和DSA结果均可能与TIA患者发生脑卒中有关(均P<0.05)。见表1。

表1 不同特征TIA患者脑卒中发生情况的比较[n(%)]

2.2 Logistic回归分析结果 以2.1中有统计学意义的因素为自变量，TIA患者入院后7 d内是否发生脑卒中为因变量，纳入Logistic回归模型分析，变量赋值见表2。结果显示，经其他因素校正后，ABCD3评分分级、DSA结果与TIA患者入院后7 d内发生脑卒中存在相关性(均P<0.05)。见表3。

表2 变量赋值表

表3 Logistic回归分析结果

2.3 ROC曲线分析结果 结果显示，DSA结果、ABCD3评分分级预测TIA患者近期发生脑卒中的曲线下面积(area under the curve,AUC)分别为0.782、0.779；ABCD3评分分级与DSA结果联合预测TIA患者近期发生脑卒中的AUC为0.854。见图1。

图1 ABCD3评分分级、DSA结果单独及联合预测TIA患者近期发生脑卒中的ROC曲线

3 讨 论

研究表明，TIA患者近期内发生脑卒中的风险很高，对TIA患者进行早期判断和及时治疗，根据实际情况尽早给予综合干预措施对降低脑卒中的发生率具有重要意义[13]。为了预测TIA后近期脑卒中的发生，相关学者已经构建了一些危险评分，这些评分在临床实践中得到了广泛应用。为了预测TIA后7 d内脑卒中的发生风险，2005年Rothwell等设计了一个由年龄(A：age)、血压(B：blood pressure)、临床体征(C：clinical features)和症状持续时间(D：duration of symptoms)组成的ABCD评分系统,并证实了其具有预测价值。但随着应用越来越普及，ABCD评分的缺陷也日益凸显。为了提高脑卒中风险预测的敏感性和特异性，在其基础上添加了糖尿病(D：diabetes)评分部分，衍生出了ABCD2评分。同样的，在长期应用过程中ABCD2评分显现出缺点和局限性，例如对于大血管狭窄的TIA患者，ABCD2量表的预测价值明显下降甚至无明确的预测价值；对于TIA患者是否合并特定脑卒中危险因素的辨别能力较差。2010年，有学者提出了预测TIA后近期脑卒中发生风险的新评分，即ABCD3评分[6]。本研究结果显示，TIA患者入院后7 d内脑卒中发生率为12.7%。李明军等[14]的研究显示，TIA患者7 d内脑卒中发生率为23.4%，高于本研究结果，这或许与纳入的研究对象构成不同有关。Logistic回归模型分析结果提示，校正了高血压等相关因素后，ABCD3评分分级和DSA结果均与TIA患者脑卒中的发生存在相关性(均P<0.05)，即TIA患者ABCD3评分越高，颈内动脉狭窄越严重，脑卒中发生的风险就越大，这与国内外相关研究结果[15-16]类似。

目前普遍认为颅内外动脉粥样硬化是TIA发生和发展的重要环节之一[17]，推测其发病机制可能是：动脉发生不同程度的狭窄会导致血压发生波动，进而引起大脑出现一过性缺血，导致相应症状的出现；当血栓因各种原因自行溶解时，脑部供血又会恢复正常，此时患者的相关症状也会缓解或消失。有研究结果显示，对于ABCD3评分≥4分的中、高危患者，结合其DSA等检查结果，进一步评估TIA患者的预后和指导临床采用合理的处理措施是极其重要的[18]。DSA目前仍然是判断动脉狭窄程度的金标准，对TIA患者实施DSA检查，能较全面地了解患者颅内外血管的分布、狭窄位置、狭窄程度等重要信息[19]，可为评估TIA是否发展为脑卒中提供重要参考[20]。本研究采用ROC曲线评估了ABCD3评分分级与DSA结果联合预测TIA患者近期发生脑卒中的效果，结果显示，单独应用ABCD3评分分级、DSA结果进行预测的AUC分别为0.779、0.782，而采用ABCD3评分分级联合DSA结果预测TIA患者近期发生脑卒中的AUC为0.854，大于二者单独使用时的AUC，表明ABCD3评分分级联合颈内动脉DSA结果可提高预测TIA患者近期发生脑卒中风险的能力。颅内外大血管的重度狭窄或闭塞是独立于ABCD3评分的可预测TIA后脑卒中发生的危险因素；当颈动脉狭窄时，患者颅内血管出现相应程度狭窄的概率很大。因此，联合DSA结果评估颅内外血管情况，可提高ABCD3评分预测TIA患者近期发生脑卒中的价值。

综上所述，ABCD3评分联合DSA结果对TIA患者近期发生脑卒中具有一定的预测价值。本研究也存在一定不足：本研究为单中心研究，代表性不足，结论在外推时应谨慎；样本数量有限，其临床应用价值还需更多的样本进一步验证。