肌肉骨骼超声影像学表现在痛风性关节炎诊断中的价值▲

张 颖 王俊祥

(河北医科大学第三医院风湿免疫科，石家庄市 050051，电子邮箱：13513317185@139.com)

痛风是由单钠尿酸盐(monosodium urate，MSU)结晶沉积引起的炎症性疾病，是常见的炎症性关节炎类型。国外研究显示痛风影响了1%～2.5%的成年人，65岁以上男性的患病率高达7%，85岁以上女性的患病率高达3%[1-2]。我国痛风的患病率为1%～3%，并逐年上升，且发病呈年轻化趋势[3]。早期诊治对改善痛风的预后有着至关重要的作用，但由于痛风的初期症状常无特异性，因此早期诊断仍然存在困难。目前诊断痛风的金标准仍然是偏振光显微镜下发现关节滑液中存在MSU晶体，但由于需要对患者进行侵入性操作，且配备偏振光显微镜的医疗机构较少，加上穿刺本身可能存在假阴性，因此该标准的临床应用受到限制。近年来，肌肉骨骼超声(musculoskeletal ultrasound，MSUS)、双能CT等新型影像学技术在痛风诊断中的应用越来越广泛，2015年美国风湿病学会(American College of Rheumatology,ACR)/欧洲抗风湿病联盟(European League Against Rheumatism,EULAR)将超声发现双轨征纳入痛风的分类标准中[4]。本研究通过对比痛风性关节炎和非痛风性关节炎患者下肢关节病变的超声影像学表现，探讨MSUS影像学表现在痛风性关节炎诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2018年12月至2019年12月因下肢关节炎在我院风湿免疫科就诊并诊断为痛风性关节炎的69例患者作为痛风组。纳入标准：符合1977年ACR推荐的痛风分类标准[5]和/或2015年ACR/EULAR提出的痛风新分类标准[4]。排除标准：(1)近期有外伤、手术或其他原因引起关节病变的疾病；(2)合并其他重要脏器病变；(3)妊娠或哺乳期妇女。选取同时期因下肢关节炎就诊于我院的73例非痛风患者作为对照组。纳入标准：至少有1个下肢关节受累。排除标准：同时合并痛风性关节炎。痛风组中，男性62例、女性7例，年龄24～70(43.5±13.9)岁，病程4(1.25，7.00)年；合并高血压32例(46.4%)，糖尿病11例(15.9%)，缺血性心脑血管疾病4例(5.8%)，尿路结石19例(27.5%)，肾功能不全10例(14.5%)，血脂异常35例(50.7%)，脂肪肝39例(56.5%)。对照组中，男性61例、女性12例，年龄18～69(44.4±17.1)岁；类风湿关节炎40例，脊柱关节炎22例，未分化关节炎7例，骨关节炎2例，成人Still病2例。两组患者的年龄、性别差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，且所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 超声检查方法 使用GE公司LOGIQ e R6彩色多普勒超声仪进行检查，其中检查膝关节时采用4 MHz～13 MHz线阵探头，检查足踝关节时采用8 MHz～18 MHz线阵探头。所有检查均由同一名有3年以上MSUS检查经验的风湿科医师完成，且该医师对所有研究对象的病情均不知情。按照风湿病结局评估组织制定的风湿病MSUS标准扫描体位和层面[6]，对所有患者的双膝、双踝和双足关节进行检查，其中双足关节包括跗骨间关节(主要检查距舟关节和舟楔关节)、附跖关节和第1～5跖趾关节，共20个关节。每例患者均需观察以上20个关节是否存在滑膜炎、关节腔积液、腱鞘炎、附着点炎(包括双侧股四头肌腱止点、髌腱起点和止点、跟腱止点)、双轨征、痛风石、聚集体、骨侵蚀等MSUS影像特征。以上所有MSUS影像特征的判断标准均遵循风湿病结局评估组织制定的统一定义[7-8]。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。服从正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，偏态分布数据以[M(P25，P75)]表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 痛风组与对照组MSUS影像特征的比较 痛风组出现双轨征、痛风石、聚集体MSUS影像特征的患者比例高于对照组，出现腱鞘炎MSUS影像特征的患者比例低于对照组(均P<0.05)；痛风组患者出现滑膜炎、腱鞘炎、附着点炎、骨侵蚀MSUS影像特征的关节比例均低于对照组，而出现双轨征、痛风石、聚集体MSUS影像特征的关节比例均高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 痛风组与对照组患者MSUS影像特征的比较[n(%)]

2.2 各MSUS影像特征对痛风性关节炎的诊断价值 以1977年ACR痛风分类标准[5]和/或2015年ACR/EULAR痛风新分类标准[4]为金标准，评价各种MSUS影像特征对痛风性关节炎的诊断价值。结果显示，MSUS检查仅表现为腱鞘炎者诊断为痛风性关节炎的敏感性(8.7%)和特异性(47.9%)均较低，仅表现为双轨征或痛风石或聚集体者诊断为痛风性关节炎的敏感性亦较低(均≤55.1%)而特异性较高(均≥98.6%)，而联合试验(超声表现为痛风石、双轨征、聚集体中任意一项或一项以上者诊断为痛风性关节炎)可将诊断敏感性提高至69.6%，特异性变化不大，为98.6%。见表2。

表2 各种MSUS影像特征对痛风性关节炎的诊断价值[n(%)]

3 讨 论

痛风是成年男性常见的炎症性关节炎，不同于其他风湿性疾病，痛风的诊断有金标准，即关节滑液中MSU晶体阳性。虽然该金标准具有较高的诊断特异性，但其诊断敏感性不足，临床应用亦受限。有研究表明高达25%的急性痛风患者的关节滑液中无MSU结晶[9]。2015年ACR/EULAR提出的痛风新分类标准[4]为评分诊断标准，包含典型临床症状、血尿酸和影像学检查等，评分≥8分可明确诊断，而双轨征仅为其中一小部分，临床出现概率不高，目前临床诊断痛风仍然依赖典型症状和血尿酸水平，而并非以双轨征来明确诊断。本文旨在探讨超声特征性影像学表现在诊断痛风性关节炎中的价值，为今后新的痛风诊断标准中纳入更多的超声特征性表现并提高其评分权重提供参考。

影像学技术的发展使临床医师能更准确地诊断痛风，相比于传统的X线和普通CT，双能CT能识别MSU并对其进行颜色编码，但不能检测小的MSU结晶沉积，因此可出现诊断假阴性。国内外均有研究证实双能CT检出MSU结晶的敏感性低于超声[10-11]。MSUS不仅可以显示滑膜炎、骨侵蚀、腱鞘炎等关节病变，还能显示MSU结晶沉积。超声发现双轨征和痛风石被认为是痛风的标志，用于诊断痛风具有很高的特异性，但双轨征和痛风石的诊断敏感性却不高[12]。聚集体也被认为是痛风的特征性表现之一，尽管目前针对聚集体有诊断标准，但其观察者对聚集体的观察一致性很差，因此用聚集体判断痛风尚存一定问题[8,13]。

痛风可以累及多个关节和软组织，最常见于下肢，首次发作多出现在第一跖趾关节，但踝关节、中足和其他跖趾关节也常常受累[14]。既往的研究多集中于第一跖趾关节和膝关节，且多为单侧或有症状关节。本研究选择了双下肢的典型区域，对包括双膝、双踝和双足共20个关节进行评估。结果显示，痛风组与对照组关节腔积液、滑膜炎、附着点炎、骨侵蚀的患者比例差异无统计学意义(均P>0.05)，提示在痛风性关节炎患者中这些超声表现并不具有特异性。此外，痛风组患者出现滑膜炎、附着点炎、骨侵蚀的关节比例低于对照组，而在腱鞘炎方面，无论是患者比例还是受累关节比例，对照组均显著高于痛风组(均P<0.05)。这可能与对照组中纳入较多类风湿关节炎患者有关，痛风多为单关节炎，而类风湿关节炎常累及多个关节，且腱鞘炎是类风湿关节炎公认的临床特征，在类风湿关节炎中发生率较高。本研究结果还显示，痛风组存在痛风石、双轨征、聚集体特征性超声表现的患者比例和关节比例均高于对照组(均P<0.05)，提示MSU结晶沉积的这些超声特征性影像改变对痛风性关节炎的诊断与鉴别有较高的价值。在本研究中，这些MSU结晶沉积的超声特征性影像表现单独诊断痛风性关节炎时具有很高的特异性，接近100%，阳性预测值也非常高，但敏感性相对较低，这与Ogdie等[15]的研究结果相似。本研究中，双轨征和聚集体诊断痛风性关节炎的敏感性相对较低(分别为33.3%和11.6%)，这可能是因为双轨征与软骨界面征有很强的相似性，为避免出现假阳性，我们对双轨征的判断较为谨慎；虽然大的聚集体很容易被发现，但较小的聚集体较难识别。此外，本研究未区分病程中是否应用降尿酸药物治疗，而有研究显示在降尿酸治疗后尿酸盐沉积的超声影像会减弱或消失，因此本研究存在一定的偏倚[16]。

Zufferey等[17]研究发现，有症状的关节超声影像显示MSU结晶沉积诊断痛风的敏感性和阴性预测值仅为60%左右，而多关节MSU结晶阳性对确诊痛风的诊断效能较好。目前，用于痛风诊断的特定关节扫查方案尚无共识。为了提高诊断敏感性，本研究将MSUS表现为双轨征、痛风石、聚集体任意一项或一项以上者诊断为痛风性关节炎，此法敏感性为69.6%，特异性为98.6%，较上述单一超声表现的诊断敏感性大大提高，而特异性没有降低。这提示，联合双轨征、痛风石、聚集体的MSUS表现进行诊断可以提高对痛风性关节炎的诊断效能。

综上，MSUS是诊断痛风性关节炎的有效方法，其表现为双轨征、痛风石、聚集体对痛风性关节炎的诊断有很高的特异性，三者联合可以提高诊断敏感性，在痛风的诊断、治疗和随访中有广阔的应用前景。