基于云随访管理平台的中医外治护理在慢性肾脏病患者中的应用及效果观察

汪小冬 吴美凤 卢根娣

(上海中医药大学附属曙光医院 1.肾内科；2.护理部，上海 201203)

近年来，慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)逐渐成为威胁人类健康的重要疾病，CKD在我国呈逐渐上升趋势，患病率达10.8%[1]，CKD患者近1.2亿。最新的中国肾脏疾病科学报告[2]中显示，我国CKD住院患者的总医疗费用支出为276.46亿人民币，占整体费用的6.34%，而CKD住院患者人数仅占住院总人数的4.86%。我国正面临着严峻的CKD防控形势与医疗资源消耗，如何预防CKD潜在进行性发展成为了关注的焦点。流行病学研究表明，91.19%的CKD患者存在不同程度的血瘀[3]，血瘀贯穿CKD始终，是CKD发生发展过程中重要的环节和结果[4]，有效的活血化瘀干预能改善肾脏血流，达到促进肾脏排毒的目的[5-6]，因此，在患者CKD治疗和康复的全过程中实施血瘀的预防与护理成为当前的必要手段。中医外治技术在干预血瘀证中的应用历史悠久[7]，为了更好的开发适合CKD患者血瘀的自护外治技术和保障技术居家长期实施，本研究在前期临床护理中应用中药封包联合穴位按摩干预血瘀证有效性和安全性的基础上，结合云随访管理平台[8]，开展了该外治技术的居家应用，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年8月―2021年1月在我院肾病科住院治疗的CKD患者60例，本研究已通过医院伦理委员会批准(编号：2019-706-61-01)。纳入标准：(1)符合CKD 3～5期患者，且合并血瘀证诊断标准[9]。(2)年龄45～65岁。(3)血压及感染等得到有效控制。(4)自愿参与本研究并签署知情同意书。(5)患者长期居住地址在我院周边10公里范围内。(6)患者通过中药封包联合穴位按摩的相关技术培训，并能独立完成操作。排除标准：合并其他严重疾病者。采用PASS 11软件依据两样本均数比较计算样本含量，以α=0.05为准，检验效能为0.8，常规干预方法使血瘀证症候总分改善值为4.1分，期望使用新方法血瘀证症候总分改善值为6.1分，血瘀证症候改善值的标准差为2.9分，观察组和对照组2组样本比例取1:1，计算出样本量n1=n2=27，考虑样本流失率10%，最终确定每组至少需要样本30 例。60例患者采用随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 例(%)

1.2方法

1.2.1对照组 患者居家过程中按常规控制血压与活血化瘀等治疗常规方案进行治疗。床位护士采用多媒体材料的动态播放和图文并茂的宣教材料发放，重点向患者介绍肾病饮食注意事项，如低盐和优质低蛋白摄入控制方法与技巧，以及向患者介绍常用的活血化瘀食材，如黑木耳、洋葱、生姜与西红柿等。同时，指导患者每日监测血压，观察泡沫尿和肢体水肿等情况。患者出院后采用微信和电话随访患者的居家生活起居以及生活状态等情况，每2周1次，干预周期12周。

1.2.2观察组

1.2.2.1组建项目实施干预小组 小组成员共有5名，包括医师1名、培训护士1名、随访护士1名及质控护士2名。医师负责患者的诊断与评估；培训护士负责于患者住院期间对其或家属开展技术需要的用物、技术的作用和操作步骤等培训，直至患者或家属掌握并操作考核合格；随访护士负责收集与登记患者信息，应用收集随访APP进行动态的跟踪监测与指导，动态了解患者每日中医外治护理的完成情况，并提供后续的保障服务；质控护士负责对纳入资料收集的完整性、培训落实与考核落实情况和项目实施资料收集情况进行把控。

1.2.2.2干预方法 在对照组常规干预的基础上，采用基于云随访管理平台的中医外治护理，持续督导患者居家实施中药封包联合穴位按摩，干预周期为12周。第一，患者住院期间的中药封包联合穴位按摩外治技术培训，即在患者住院期间对患者或家属开展8学时的中药封包联合穴位按摩的培训，培训内容包括：(1)基本理论和操作条件培训(1学时)，包括中药封包组成、该技术主要涉及的经络穴位、技术操作的作用意义与实施该技术的居家条件。(2)操作步骤培训(4学时)，即将中药封包联合穴位按摩的居家操作步骤拍摄成视频，在培训过程中进行现场演示，并将操作视频推送给患者，于培训后自行观看。(3)操作过程常见问题处理(1学时)，即向患者或家属介绍实施该技术可能出现的问题[中药封包喷水不均匀、加热温度不够、穴位按摩力度不足和操作并发症(烫伤和过敏等)等]及常用的处理方法。(4)操作技术考核与再培训(2学时)，即培训结束后，为患者提供条件自行练习该技术操作，直至患者或家属完全掌握。在患者住院的第5天，对患者或家属进行考核，对操作中存在的不足之处进行再培训，并督导患者或家属加强练习，直至患者或者家属完全掌握该技术。第二，患者居家自护过程中需每天实施1次中药封包联合穴位按摩外治干预技术，选用的中药封包内中药方为我科协定方[10-11]，包括活血祛瘀类中药川牛膝、川芎、红花、苏木和三七；散寒解表类中药桂枝；清热凉血类中药赤芍；祛风湿类中药羌活、独活、青风藤、千牛建、威灵仙、麸炒苍术和制川乌；清热解毒类中药秦艽；补火助阳类中药肉桂。实施步骤：先将中药封包表面喷湿后放入微波炉高火档位加热5 min，至有草药的芳香后用毛巾包裹备用；患者将裹好毛巾的中药封包横放于腰背部肚脐眼平齐水平，作用于足太阳膀胱经上的脾俞和肾俞穴，以及督脉上的命门等穴，20 min/次，1次/d；实施中药封包结束后，患者双手握拳，使用手背骨突部位进行按揉脾俞、肾俞和命门穴，操作时压力轻柔而均匀，频率大约为120～160次/min，力度以引起身体有“得气(酸麻胀痛感)”的感受为宜，每穴位按摩3～5 min，1次/d。第三，基于云随访平台对中医外治技术实施过程的持续督导：即应用云随访管理平台，在护士端为患者建立个人信息档案，并向患者手机端推送中药封包联合穴位按摩的作用与意义、操作步骤及注意事项、以及每日操作提醒推送等内容；护士端根据患者每日上传的中医外治自护的执行情况，收集数据信息，有针对性的进行跟进，并动态支持与干预，保障患者居家外治技术的落实；患者在患者端通过手机APP查阅信息，并与护理团队保持动态信息沟通，记录上传每日的中医外治执行情况等信息。

1.3观察指标与评价标准

1.3.1血瘀证症候量化评分 采用血瘀证量化评分量表[12]于患者出院当日和患者居家干预12周后，由随访护士和医师共同评估患者的血瘀证症候量化评分，其中，血瘀证的主症包括面色晦暗、刺痛并痛有定处拒按、脉络瘀血(如口唇、齿龈、爪甲暗紫、肌表赤缕或腹背青筋外露)、皮下瘀斑、出血(排除外伤、手术及人流出血)及涩脉或无脉；次症包括肌肤甲错、肢体麻木、舌质紫暗有瘀斑或瘀点、痴癫狂躁和善忘。血瘀证的主症症状无计分为0分，轻度计分2分，中度计分4分，重度计分6分；次要症状无症状计分0分，轻度计分1分，中度计分2分，重度计分为3分。分值越高，表明患者体内的血瘀程度越重。

1.3.2肾脏排毒指标 肾脏排毒指标包括血肌酐和血尿素氮，于患者出院当日和居家干预12周后，抽血化验检测患者的血尿素氮和血肌酐。嘱患者检查前1 d 22∶00开始禁食，第2天清晨取肘静脉血5 mL，收集予真空管中送至检验科。

2 结果

2.12组患者血瘀证症候量化评分比较 见表2。

表2 2组患者血瘀证症候量化评分比较 分

2.22组患者肾脏排毒效果比较 研究结果显示，干预前，2组患者肾脏排毒指标血肌酐和血尿素氮比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组患者肾脏排毒指标血肌酐和血尿素氮比较，差异仍无统计学意义(P>0.05)，但观察组血肌酐与血尿素氮干预后均低于对照组，干预前后差值有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者肾脏排毒效果比较

3 讨论

3.1基于云随访管理平台的中医外治护理可有效改善CKD患者的血瘀证情况 表2结果显示：干预前，2组患者血瘀证症候量化评分及各症状得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组血瘀证症候总分及面色晦暗、刺痛并痛有定处拒按、脉络瘀血、涩脉或无脉、舌质紫暗有舌体瘀斑或瘀点与痴癫狂躁方面优于对照组(P<0.05)，但2组皮下瘀斑、出血、肌肤甲错、肢体麻木与善忘方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明基于云随访管理平台的中医外治护理可有效改善CKD患者的血瘀证情况。原因分析：(1)居家患者往往出院后自护依从性较差[13]，云随访管理平台通过向患者动态的推送信息，实现情况的动态跟进，增进了医院专业护理团队与居家患者的联动效应，让患者居家康复过程中逐步加深对活血化瘀外治技术的认知和认可[14]，提高技术实施的依从性，保障了活血通络的中医外治技术在CKD患者居家自护中得到长期应用。(2)本研究依据CKD患者发生血瘀主因(肾小球血管内皮细胞损伤促进凝血纤溶系统紊乱，血小板活化，进一步释放促炎促纤维化因子，导致肾小球局部出现高凝状态和血栓形成[15-16])，针对该病治疗过程中医宏观和微观血瘀症状，配以活血化瘀通络治疗，从而改善了患者血瘀证[17-18]。(3)可能纳入患者在干预前出血与肢体麻木等方面的症状就较轻，且肌肤甲错和善忘等方面多是由于肌肤和大脑长期的失养等造成的，需要干预更长的时间才能观察出效果，导致在皮下瘀斑、出血、肌肤甲错、肢体麻木与善忘方面效果不显著。

3.2基于云随访管理平台的中医外治护理对CKD患者肾脏排毒有促进作用 表3结果显示：干预前，2组患者肾脏排毒指标血肌酐和血尿素氮比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组患者肾脏排毒指标血肌酐和血尿素氮比较，差异仍无统计学意义(P>0.05)，但观察组血肌酐与血尿素氮干预后均低于对照组，干预前后差值有统计学差异(P<0.05)。提示基于云随访管理平台的中医外治护理对CKD患者肾脏排毒有促进作用。原因分析：清代医家叶天士在其《临证指南医案》[19]中指出：“大凡经主气，络主血，久病血淤……初为气结在经，久则血伤入络……百日久恙，血络必伤。”肾络为沟通肾脏内外的通道，是气血聚集之地[20]，CKD其发病之本在肾络亏虚，肾络失于濡养，久病由虚至瘀，瘀更致虚，最终导致肾络瘀滞，导致肾脏功能异常，排毒能力下降[21]。活血通络可促进肾脏排毒功能，多项研究报道显示，采用调气化瘀益肾方[22]、益气活血祛湿方[23]、补肾活血方[24]和活血化淤消癥通络[25]等治疗对改善患者肾功能起到了积极的作用。本研究针对CKD患者 “本虚标实”与“虚实夹杂”的病机特点[26]对患者实施干预，基于云随访管理平台保障了居家患者需要长期实施中医外治技术干预的需要，中药封包联合穴位按摩中医适宜技术具有较强针的对性，从而促进了患者肾脏排毒的作用。

综上所述，基于云随访管理平台的中医外治护理能改善患者的血瘀证症候，达到了促进患者肾脏排毒的作用。但本研究的局限性在于样本量较小，干预时间较短，建议今后加大样本量和更长周期，对基于云随访管理平台的中医外治护理在CKD患者中的应用进行更深入的探索和验证。