患者活动能力红点指示系统闭环式管理在神经内科患者中的应用及效果观察

周晓红 朱敏芳 李清浓 李美平 冯建媚 高娟碧

(江门市中心医院 1.神经内科三区；2.护理部，广东 江门 529030)

跌倒是指突发、不自主的与非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上，即从一个平面至另一个平面的跌落或同一平面的跌落，其中遭到猛烈的打击、突然的中风、瘫痪或癫痫发作等导致的跌倒除外[1]。有研究[2]显示，每年约有3%的住院患者发生跌倒。而住院患者中，老年患者的跌倒风险较高[3]。神经内科住院患者大部分是老年患者，尤其当患者存在中枢神经系统损伤时，患者可表现出认知功能、平衡功能和协调功能障碍，更易导致跌倒[4]，因此，对神经内科住院患者实施跌倒风险管理十分重要。患者活动能力红点指示系统是一个简单而有效地评估患者活动能力，以红点显示患者活动能力的工具，近年来，该红点指示系统已被初步运用于临床实践，并在跌倒风险评估与预防跌倒中呈现出一定的成效[5]。我科在以往使用Morse跌倒评估量表的基础上，引入患者活动能力红点指示系统；在参考以往该系统运用经验的基础上，结合神经内科患者的特殊性，增加红点显示的方式，实施闭环式管理。本研究将患者活动能力红点指示系统闭环式管理应用于神经内科患者跌到安全管理中，取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月―2020年12月在我院神经内科住院的患者4 483例。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)符合脑血管疾病、发作性疾病、运动障碍性疾病及其他神经内科疾病诊断标准[6]，并经CT或MR确诊。(3)患者同意并自愿参与本研究。排除标准：(1)住院时间<24 h。(2)入院时拒绝接受肌力评估。(3)入院时拒绝接受巴氏指数评定自理能力水平。(4)住院期间拒绝接受跌倒风险评估。(5)住院期间拒绝接受跌倒风险评估后的相关指导。将2019年1-12月的2 185例患者作为对照组，2020年1-12月的2 298例患者作为观察组。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 例(%)

1.2方法

1.2.1对照组 采用常规跌倒风险的闭环式防跌倒管理。于患者入院当天，护士评估患者肌力及巴氏指数得分，使用Morse跌倒评估量表[7]评估患者跌倒风险，根据评估所得的风险等级，指导相应措施。对于低风险患者，护士向其介绍病房内防跌倒设施，包括病房及走廊扶手、厕所内扶杆和病床制动装置等，指导患者穿防滑鞋和合适的衣裤、保持床面高度合适、正确使用床旁呼叫系统与掌握“离床三部曲”等；对于中度风险患者，除了实施与低风险患者一样的措施之外，护士还需在床头悬挂易跌倒的警示牌，指导患者需在有照顾者陪伴下进行适量活动，按患者需求提供相应的辅助工具，观察患者使用可影响平衡功能药物后的不良反应等；对于高风险患者，除了实施与低、中度风险患者一样的措施以外，护士还需加强监护和帮助，要求24 h留人陪伴，必要时限制患者活动，甚至适当约束患者等。在患者发生跌倒后、接受介入手术后、发生病情变化后及跌倒高风险时间≥7 d时，护士需重新评估患者的跌倒风险。

1.2.2观察组 接受患者活动能力红点指示系统闭环式管理。

1.2.2.1引入患者活动能力红点指示系统作为评估工具 患者活动能力红点指示系统最早于1998年被英格兰曼宁医院使用并推广，于2005年被香港东区尤德夫人那打素医院引进并改良[5]。该系统通过红点的个数，展现出4个等级的活动能力，包括(1)一点，自由行：即患者满足“独立步行、可能需要助行器或如有需要时可能需要一人协助”中的其中1种情形。(2)两点，伴我行：即患者满足“步行时需要一人协助、可能需要助行器、站立或坐下时需要协助、离床或回床时需要协助、有时需要协助如厕或如有需要时可能需要两人协助”中的其中1种情形。(3)三点，三人行：即患者满足“步行时需要2人协助、可能需要使用助行器、有时需要器材帮助去协助转移离床、使用便椅协助如厕或如有需要时可能需要协助沐浴”中的其中1种情形。(4)四点，不宜行：即患者满足“所有下肢不能承受体重/完全不能步行、需全方位个人护理、需2人或更多人协助在床上移动或需使用器材帮助转移患者离床”中的其中1种情形。

1.2.2.2患者活动能力红点指示系统闭环式管理的构建 邀请专家参与“患者活动能力红点指示系统闭环式管理方案”的专家会议。专家纳入标准：(1)从事神经内科临床治疗或护理工作。(2)从事相关专业年限10年及以上。(3)具有本科及以上学历。(4)自愿参与本次专家会议。共有10名专家参与了会议，包括神经内科临床治疗专家5名与神经内科临床护理专家5名。其中男4名、女6名，年龄(41.60±4.25)岁，从事相关专业年限(16.90±4.84)年。在专家指导下，研究团队构建出患者活动能力红点指示系统闭环式管理的具体流程，见图1。

图1 患者活动能力红点指示系统闭环式管理的流程图

1.2.2.3人员培训 干预前，由研究者对全科26名护士进行理论培训与考核。理论培训包括Morse跌倒评估量表[7]的使用、患者活动能力红点指示系统的介绍及该闭环式管理的流程。考核包括该闭环式管理的具体操作。经过培训与考核后，科室所有护士均能准确并统一地实施患者活动能力红点指示系统闭环式管理。此外，研究者还对全院医护人员进行关于患者活动能力红点指示系统中标识内容的讲座培训，以便于院内防跌倒工作的实施。

1.2.2.4干预方法 患者入院当日，由护士评估患者肌力及巴氏指数得分，使用Morse跌倒评估量表[7]对患者跌倒风险进行初步评估。护士根据评估后的低、中、高跌倒风险结果，为患者提供与对照组一致的防跌倒措施，并在此基础上，对存在跌倒风险(Morse跌倒评估量表得分>0分)的患者启动红点指示系统。根据该系统的评估标准给予患者相应的红点数目。对于“自由行”的患者，护士在床头放置带有1个红点的床头标识卡(当存在跌倒史时，将“▲”标记在床头标识卡左上方)；告知患者及家属1个红点的意义及独立行走时注意事项，并在护士站红点指示板一点的模块处记录患者信息。对于“伴我行”的患者，护士在床头放置带有2个红点的床头标识卡(当存在跌倒史时，将“▲”标记在床头标识卡左上方)；告知患者2个红点的含义，指导患者必须在1人协助下步行，并在了解患者使用助行器的情况下，指导患者及其家属正确的使用助行器；同时嘱咐患者及家属外出检查时必须佩戴带有2个红点的胸卡；在护士站红点指示板两点的模块处记录患者信息。对于“三人行”的患者，除了在放床头放置带有3个红点的床头标识卡(当存在跌倒史时，将“▲”标记在床头标识卡左上方)以外，护士应告知患者3个红点的含义，指导患者必须在2人协助下步行或必须使用助行器下行走；帮助患者选择适当的助行器，指导患者掌握助行器的使用；嘱咐患者在外出时佩戴带有3个红点的胸卡；在护士站红点指示板三点的模块处记录患者信息。对于“不宜行”的患者，护士需在床头放置带有4个红点的床头标识卡(当存在跌倒史时，将“▲”标记在床头标识卡左上方)，告知4个红点的含义，指导患者绝对卧床及过床期间的防跌倒事项；指导其外出检查时必须佩戴带有4个红点的胸卡；在护士站红点指示板四点的模块处记录患者信息。若患者发生了跌倒、接受了介入手术、出现可影响平衡功能的病情变化(包括视力减退、听力下降、认知功能下降、肢体功能障碍和睡眠障碍等)及24 h内使用了可影响平衡功能的药物(包括镇静安眠、降压利尿剂、麻醉止痛剂、泻剂、散瞳剂和降糖药等)，护士需重新评定患者的跌倒风险并给予相应的指导。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1跌倒发生率 跌倒发生率为某一时期内跌倒人数与同一时期内住院总人数的比例。跌倒发生率=跌倒例数/总例数×100%。

1.3.2跌倒伤害率 跌倒伤害是指因跌倒所导致的挫伤、擦伤、骨折、扭伤、拉伤、脑震荡、脑挫裂伤及内脏器官伤等[8]。跌倒伤害率为某一时期内因跌倒导致的伤害事件数与同一时期内跌倒人数的比例。跌倒伤害率=跌倒伤害次数/跌倒总例数×100%。

1.3.3防跌倒知晓率 于患者出院前1 d，由研究者采用国内学者李景等[9]编制的住院老年患者参与跌倒预防的调查问卷中知识部分评估患者防跌倒知晓情况。评估内容共有11个条目，采用“清楚=1分”“不清楚=0分”进行计分，总分为0～11分，得分≥6分代表患者知晓相关知识。防跌倒知晓率为某一时期内患者知晓防跌倒知识人数与同一时期内接受防跌倒知识知晓程度评估的总人数的比例。防跌倒知晓率=知晓防跌倒知识例数/总例数×100%。

2 结果

2组患者跌倒发生率、跌倒伤害率及防跌倒知晓率比较 见表2。

表2 2组患者跌倒发生率、跌倒伤害率及防跌倒知晓率比较 例(%)

3 讨论

3.1患者活动能力红点指示系统闭环式管理可降低神经内科患者跌倒发生率 本研究结果显示：观察组跌倒发生率低于对照组(P<0.05)，说明患者活动能力红点指示系统闭环式管理能有效降低神经内科患者的跌倒发生率。原因分析：(1)患者活动能力红点指示系统是一个具有前瞻性警示作用的跌倒风险管理工具，该系统在降低老年住院患者跌倒发生率方面具有良好的成效[5]。笔者创新地提出了将该系统引入常规的闭环式防跌倒风险管理，形成了新的跌倒风险管理模式。(2)所构建的新模式是适用于神经内科患者的安全管理模式。为使该新模式迎合神经内科临床实践需求，笔者依据神经内科患者的特征对该新模式进行了整合与改良，明确了不同红点的患者的照护重点和不同情况下动态评估的流程。以往涉及患者活动能力红点指示系统的应用研究[5]中，其防跌倒措施主要是在床旁显示与活动自理能力等级、跌倒风险等级相应的红点数目、粘贴与患者活动能力红点内容相关的宣教材料等。现考虑到跌倒不仅可发生在病房内，还可能发生在病房以外的区域，如前往必须外出完成检查的途中，因此，有必要鼓励患者参与和实施相应的院内延伸措施。本研究制订了可重复循环使用的带有红点的胸卡，并对存在跌倒史患者的胸卡标记符号“▲”。当“伴我行”或“三人行”或“不宜行”的患者需要离开病房进行活动或外出检查时，随身佩戴相应红点数目的胸卡，可帮助病房以外的医护人员在短时间内迅速了解到患者跌倒风险水平，并提供帮助。这一举措有效调动了全体医护人员的力量来降低患者院内跌倒事件的发生。

3.2患者活动能力红点指示系统闭环式管理可提高神经内科患者防跌倒意识 有研究[10]显示，防跌倒宣教是跌倒风险管理的重要环节。本研究结果显示：观察组防跌倒知晓率高于对照组(P<0.05)，说明患者活动能力红点指示系统闭环式管理可提高神经内科患者防跌倒意识。原因分析：神经内科患者大部分是老年患者，相比于单一文字或大量视频的讲解，其更倾向于接受简单通俗的知识传达方式。患者活动能力红点指示系统以红点展现活动能力的形式，简单明了且形象易懂，从而促进了防跌倒知识的传达。此外，大部分患者在住院期间的活动能力都是动态变化。通过采取闭环式管理，患者在住院期间防跌倒知识得到不断强化，患者总体的防跌倒水平也得以提高。

3.3患者活动能力红点指示系统闭环式管理可降低神经内科患者跌倒伤害率，但差异无统计学意义 本研究结果显示：观察组跌倒伤害率低于对照组，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因可能与本研究样本量偏小有关，也可能是影响跌倒伤害的因素较多[11]，新模式的实行对跌倒伤害影响有限。

综上所述，患者活动能力红点指示系统闭环式管理提高了患者防跌倒意识，降低了患者的跌倒发生率。但本研究仍存在一定的局限性，如本研究的对象仅限于神经内科患者，且为单中心的干预性研究，样本量有限，下一步需在扩大样本量的同时，继续实行患者活动能力红点指示系统闭环式管理，进一步验证防跌倒模式的实践效果。