严重脓毒症患儿血清白蛋白和降钙素原与危重度及预后的关系

武秀梅，马 英，乔晓霞，李园园，陈 晨，汪利群

(西安市儿童医院，陕西 西安 710003)

严重脓毒症是指出现脓毒症症状，并伴由其导致的器官功能障碍(如心血管、肺、脑和肾的功能障碍)及低血压、高乳酸血症、少尿、急性意识状态改变、组织灌注不足等表现的疾病，其为儿童重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)患儿死亡的首要原因[1]。患儿发生严重脓毒症时，因毛细血管通透性增强，血管中的白蛋白(albumin，ALB)会漏出，从而导致低蛋白血症，而低蛋白血症已被证实与严重脓毒症患儿的危重程度、死亡率密切相关[2]。此外，在严重脓毒症早期，血清降钙素原(procalcitonin，PCT)明显升高，其被认为是诊断脓毒症最具敏感及特异度的指标[3]。为此，本研究分析了不同危重程度严重脓毒症患儿的血清ALB、PCT的差异性和相关性，以及二者联合检测对严重脓毒症患儿的预后价值，以期为病情评估及预后判断提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年11月至2020年11月间西安市儿童医院收治的110例严重脓毒症患儿为研究对象。纳入标准：①符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》[4]中的诊断标准；②年龄为2～14岁；③按照伦理要求，患儿家属知情并签署知情同意书。排除标准：①入院后24h内死亡者；②恶性肿瘤者；③自身免疫病者；④合并营养不良、低血糖、炎症性肠道疾病、慢性肾病、慢性肝病等疾病影响ALB和PCT水平者；⑤临床资料不完整者；⑥入院前已接受治疗者。

根据儿童危重病例评分(pediatric critical illness score，PCIS)标准将患儿分为非危重组(36例，PCIS>80分)、危重组(50例，PCIS为71～80分)、极危重组(24例，PCIS≤70分)。非危重组患儿中，男20例，女16例；年龄为1个月～14岁，平均(7.61±1.59)岁；基础疾病：1例皮肤感染、4例颅内感染、27例重症肺部感染、2例脓毒性休克、2例坏死性小肠结肠炎。危重组患儿中，男28例，女22例；年龄为2个月～14岁，平均(7.63±1.61)岁；基础疾病：2例皮肤感染、5例颅内感染、37例重症肺部感染、2例脓毒性休克、4例坏死性小肠结肠炎。极危重组患儿中，男13例，女11例；年龄为1个月～14岁，平均(7.66±1.71)岁；基础疾病：1例皮肤感染、2例颅内感染、18例重症肺部感染、1例脓毒性休克、2例坏死性小肠结肠炎。非危重组、危重组、极危重组患儿的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患儿在入院24h内抽取5mL外周静脉血，分为2份，1份自然抗凝后以3 000r/min离心处理10min，分离血清，取上清液-80℃冷存待检，采用免疫比浊法检测样本中的ALB水平，试剂盒由贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司提供，严格按照试剂盒说明书进行操作；另1份置入乙二胺四乙酸(Ethylene Diamine Tetraacetic Acid，EDTA)抗凝管抗凝后以3 000r/min离心处理10min，分离血清，取上清液-80℃冷存待检，采用化学发光免疫分析法检测样本中的PCT水平，试剂盒由武汉明德生物科技有限公司提供，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3 预后评估

所有患儿入院后均予以系统化、规范化基础疾病及并发症的治疗，根据治疗28d后的结局，将110例患儿分为存活组(86例)与死亡组(24例)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同危重程度严重脓毒症患儿的血清ALB和PCT水平及PCIS评分情况

非危重组、危重组、极危重组患儿的血清ALB和PCT水平及PCIS评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)；危重组、极危重组患儿的血清ALB水平及PCIS评分均低于非危重组(t值分别为9.127、25.542、12.551、22.640，P<0.05)，血清PCT水平均高于非危重组(t值分别为11.594、18.726，P<0.05)；极危重组患儿的血清ALB水平及PCIS评分均低于危重组(t值分别为6.656、15.737，P<0.05)，血清PCT水平高于危重组(t=10.760，P<0.05)，见表1。

表1 不同危重程度严重脓毒症患儿的血清ALB和PCT水平及PCIS评分的比较Table 1 Comparison of serum ALB,PCT levels and PCIS scores in children with severe sepsis in different critical

2.2 严重脓毒症患儿血清ALB、PCT、PCIS的相关性分析

Pearson相关性分析显示，血清ALB与PCT呈显著负相关(P<0.01)；血清ALB与PCIS评分呈显著正相关(P<0.01)，而血清PCT与PCIS评分呈显著负相关(P<0.01)，见表2。

表2 严重脓毒症患儿血清ALB、PCT、PCIS的相关性Table 2 Correlation of serum ALB,PCT,and PCIS in children with severe sepsis

2.3 不同预后患儿的血清ALB和PCT水平情况

死亡组患儿的血清ALB水平低于存活组，而PCT水平高于存活组(P<0.05)，见表3。

2.4 血清ALB和PCT及其联合检测对严重脓毒症患儿预后的预测价值分析

ROC曲线分析显示，血清ALB、PCT预测严重脓毒症患儿预后的曲线下面积分别为0.836和0.887，具有一定的准确性；以ROC曲线靠左上方约登指数的最大切点作为最佳临界值，ALB为32.595g/L，PCT为7.865μg/L，该点预测灵敏度及特异度：ALB分别为87.2%、66.7%，PCT为86.0%、79.2%，具有一定的预测价值。将ALB、PCT纳入Logistic回归模型，通过回归系数得出联合检测的数值计算公式为：联合检测=ALB+(1.984/0.271)×PCT，统计分析得出联合检测数据。进一步的ROC曲线分析显示，联合检测曲线下面积为0.901，灵敏度及特异度分别为90.7%、83.3%，均高于ALB、PCT单项检测数据，提示联合检测价值较高，见表4、图1。

表3 不同预后患儿的血清ALB和PCT水平的比较Table 3 Comparison of serum ALB and PCT levels in children with different

表4 血清ALB、PCT及其联合检测对严重脓毒症患儿预后的预测价值Table 4 The predictive value of serum ALB,PCT and combined test in children with severe sepsis

3 讨论

3.1 严重脓毒症危重度评估的重要性及对预后的影响

脓毒症为一种常见的小儿感染性疾病，当患儿合并出现器官功能障碍表现，即为严重脓毒症。脓毒症发病机制复杂，可能与凝血系统亢进、内皮细胞损伤、全身炎性反应共同作用有关。据国外流行病学数据显示，脓毒症的死亡率已超过心肌梗死，成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因[5]。近年来，尽管抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，脓毒症的病死率仍高达30%～70%。因此，寻找检测方便又具有较高灵敏度和特异度的指标对严重脓毒症患儿的病情进行评估及指导抗生素的使用、降低死亡率尤为重要。

3.2 血清ALB水平对严重脓毒症患儿危重度评估的价值

ALB为肝脏合成的一种含量丰富的蛋白(约占血浆总蛋白水平的2/3)，其在机体抗凝、清除自由基、小分子转运、维持血浆胶体渗透压等方面具有重要作用。严重脓毒症患儿因为感染、发热、炎症及应激反应等，使得基础代谢、ALB代谢、急性相蛋白合成明显加快，加之应激、感染等引发的全身毛细血管通透性增强，使得血管中的ALB渗出，最终导致低蛋白血症。而低蛋白血症被证实为影响严重脓毒症患儿预后的独立危险因素[6]。Kendall等[7]研究表明，低蛋白血症在严重脓毒症患儿中的发生率较高，在PCIS评分基础上检测血清ALB对患儿的预后判断具有重要意义。本研究显示，不同危重程度严重脓毒症患儿的血清中ALB水平存在显著差异，且随PCIS评分降低，ALB水平亦降低。分析原因为：①危重程度越高，患儿血管通透性越强，ALB自血管中渗出越多，而淋巴回流减少，致使ALB从血管外向血管内回流减少，进一步降低了血清ALB水平；②危重程度越高，患儿炎症反应越严重，白介素(IL)-1、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α等炎性因子抑制肝细胞中ALB信使核糖核酸(messenger RNA，mRNA)的表达，使肝脏合成ALB能力降低；③危重程度越高，患儿应激反应越强，肝脏通过减少合成ALB来增加急性相蛋白[如C反应蛋白(C reactive protein，CRP)]的合成以参与机体应激反应，从而使得血清ALB水平降低；④危重程度越高，患儿代谢越快，对能量底物需求增大，而将ALB作为能量物质参与代谢过程。

3.3 血清PCT水平对严重脓毒症患儿危重度评估的价值及其与ALB的关系

PCT为一类无激素活性降钙素前肽，半衰期长，在体内稳定性高。正常情况下，PCT在血清中表达极低甚至不表达，而当机体出现感染、炎性反应时，其在肾、肝、肺等器官及脂肪组织中大量合成，并进入血液循环中，在感染早期(2～4h内)即可测得，且其不受糖皮质激素的使用、免疫缺陷、中性粒细胞等因素影响，具有较高的特异度，被公认为诊断感染性疾病的标志物。有研究显示，早期脓毒症患儿血清中PCT水平即显著升高，且与患儿的危重程度呈显著正相关[8]。本研究显示，不同危重程度严重脓毒症患儿的血清中PCT水平存在显著差异，且随PCIS评分降低，PCT水平显著升高；考虑可能与危重程度越高患儿的炎性反应越强，体内微循环功能紊乱，促进中性粒细胞分泌，从而释放更多的PCT有关。陈璐[9]的研究指出，脓毒症患儿血清PCT与ALB呈显著负相关。本研究显示，不同危重程度严重脓毒症患儿的血清ALB与PCT呈显著负相关，提示低蛋白血症与炎性反应有关，而两者相互作用，加重了严重脓毒症患儿的病情。

3.4 血清ALB和PCT对严重脓毒症患儿预后的预测价值

本研究显示，血清ALB、PCT水平在不同预后的严重脓毒症患儿中存在显著差异，提示血清ALB、PCT与患儿的预后有关。进一步行ROC曲线分析显示，当血清ALB为32.595g/L，PCT为7.865μg/L时，对严重脓毒症患儿的预后具有较高的预测价值，且二者联合检测时，预测价值更高，灵敏度、特异度亦更高，与Jia等[10]研究结果一致。

综上所述，严重脓毒症患儿的血清ALB与PCT呈显著负相关，ALB水平越低、PCT水平越高，患儿的危重度越高，联合检测血清ALB、PCT可作为预测患儿预后的有效方法。