超声在不同分型急性结肠憩室炎诊断中的价值

秦 菁，李文波，马 莉，孝梦甦，刘 炜，朱庆莉*

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科，2.放射科，北京 100730)

结肠憩室是肠壁肌层薄弱或肠腔内压力增高，使结肠黏膜通过薄弱部位向外突出所致，其中约1%～4%可进展为急性结肠憩室炎[1]。近年来，随着生活条件改善及饮食结构改变，急性结肠憩室炎发病率逐渐增加，筛选需要干预的重症患者具有重要临床意义。欧洲医学与生物学超声学会联合会(European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology, EFSUMB)肠道超声指南建议以超声为诊断急性结肠憩室炎的首选影像学方法，无法确诊时再考虑行CT检查[2]。本研究观察急性结肠憩室炎超声及临床表现，分析超声的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月—2021年1月17例于北京协和医院经外科手术或临床综合诊断的急性结肠憩室炎患者，男10例、女7例，年龄18～67岁，平均(44.9±12.3)岁；根据CT所见合并结肠脓肿/穿孔与否将其分为单纯型(n=13)和复杂型(n=4)[3]。17例中，11例接受超声检查，包括单纯型8例、复杂型3例。本研究获院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声 检查前嘱患者禁食8 h以上。由1名具有6年以上肠道超声诊断经验的医师采用Philips IU-22、Supersonic Aixplorer超声诊断仪，频率1～5 MHz的C5-1和C5-2低频凸阵探头，以及频率3～12 MHz的L12-3和L9-3高频线阵探头，选择肠道条件进行检查。嘱患者平卧，采用低频凸阵探头自回盲部开始依次扫查升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及小肠，重点观察压痛处有无肠壁增厚、网膜回声增强及包块等；之后换用高频线阵探头，重点观察肠壁厚度及结构、肠憩室大小、内部回声、病变周围有无渗出或包块及其与周围脏器、血管的关系等。

1.2.2 CT 检查前45 min嘱患者口服2.5%甘露醇溶液，之后每隔20 min 一次，共服用3次，总量约1 500～2 000 ml。采用Siemens Sensation 64层螺旋CT。嘱患者仰卧，行全腹CT平扫，扫描范围为膈肌至耻骨联合水平，参数：管电压120 kV，管电流200 mA，准直0.6 mm，螺距1.2，旋转时间330 ms；采用单筒高压注射器经肘前静脉以3.0 ml/s流率注入90 ml非离子对比剂(300 mgI/ml)，延迟10 s于主动脉膈肌水平处监测CT值， CT值达100 HU时，延迟6 s自动触发动脉期增强扫描，再延迟25 s行门静脉期增强扫描，扫描范围及参数均同平扫。

1.3 诊断

1.3.1 超声 以结肠壁边缘可见囊袋状凸起、伴或不伴腔内强回声(气体或粪石)为标准诊断结肠憩室[2]；结合临床症状、体征及超声所见综合诊断急性结肠憩室炎，并进行分型：①单纯型，局部结肠肠壁增厚(厚度≥3 mm)，憩室呈低回声、边界清，周围可见高回声包绕，且探头加压后此处高回声无明显形态变化；②复杂型，局部肠壁增厚(厚度≥3 mm)，合并穿孔/脓肿，可见肠管周围低回声包块、边界不清、内部回声不均，周边可见高回声包绕，且以探头加压后局部无明显形态变化。

1.3.2 CT 由1名具有10年以上CT诊断经验的医师评估CT图像，以结肠壁边缘可见囊袋状凸起，伴腔内气体密度影或高密度影(粪石)为标准诊断结肠憩室[4-5]；结合临床症状、体征及CT所见综合诊断急性结肠憩室炎，并进行分型：①单纯型，局部结肠壁增厚(厚度≥3 mm)，伴或不伴结肠周围脂肪内条索影；②复杂型，局部肠壁增厚(厚度≥3 mm)，合并穿孔/脓肿，可见局部肠壁连续性中断、肠腔外气体及肠腔外对比剂渗漏，伴或不伴有分隔的含气低密度液体积聚、气-液平面及脓肿壁强化。

2 结果

2.1 临床表现 17例均表现为腹痛，其中1例伴腹泻、1例伴腹泻和便血、1例伴发热。查体12例腹部压痛，包括9例右下腹、2例下腹部、1例剑突下；1例右腹部压痛反跳痛；1例触及右下腹包块；4例无明确腹部体征。实验室检查显示10例存在异常，其中5例C反应蛋白(C reactive protein, CRP)及白细胞(white blood cell, WBC)增高，3例仅WBC增高，2例仅CRP增高；7例未接受相关检查。

2.2 影像学表现 13例病灶位于右半结肠(盲肠、升结肠)，4例位于左半结肠(降结肠、乙状结肠)。

2.2.1 超声 11例接受超声检查，其中单纯型8例、复杂型3例。7例单纯型超声表现为局部结肠肠壁增厚，结肠边缘见囊袋状凸起，边界清，憩室周围可见高回声包绕(图1)；1例病灶位于升结肠，结肠边缘见囊袋状凸起，憩室内见高密度粪石，肠壁增厚伴周围脂肪密度升高，超声漏诊后经CT检出。3例复杂型，2例乙状结肠憩室伴脓肿，超声表现为结肠旁低回声包块，其内回声不均，可见多发高回声，与周围肠管、膀胱分界不清(图2)。1例回盲部憩室伴穿孔超声表现为回盲部低回声包块，边界不清，3例周围均可见高回声包绕，邻近肠壁增厚、分层结构欠清。超声结合临床准确诊断10例(90.91%，10/11)急性结肠憩室炎，包括7例(7/8，87.50%)单纯型、3例(3/3，100%)复杂型。

图1 单纯型急性升结肠憩室炎患者，女，39岁 A.升结肠横断面超声声像图示右下腹升结肠前壁外凸低回声(长箭)，边界清，周边见高回声网膜包裹(短箭)，该处升结肠(虚线箭)壁增厚、回声减低； B.腹盆腔轴位平扫CT图示升结肠旁(虚线箭)憩室伴粪石(长箭)，周围脂肪内见絮状高密度影(短箭)

图2 复杂型急性乙状结肠憩室炎伴穿孔及脓肿患者，男，34岁 A.乙状结肠长轴切面超声声像图示乙状结肠(虚线箭)肠壁明显增厚，肠周见低回声(长箭)，内见多发气体样高回声，边界不清，周围系膜回声增强(短箭)； B.腹盆腔轴位平扫CT图示乙状结肠(虚线箭)肠管内下方肠系膜内不规则软组织密度影伴多发气体密度影(长箭)，病变肠管周围肠系膜脂肪密度增高(短箭)

2.2.2 CT 17例接受CT检查，其中11例先后接受超声及CT检查。单纯型急性结肠憩室炎 CT均表现为结肠边缘囊袋状凸起，憩室周围脂肪间隙密度增高，伴渗出，局部肠壁增厚；其中2例超声表现为憩室内强回声，CT示憩室内存在高密度粪石。超声漏诊的1例单纯型急性升结肠憩室炎CT显示病灶位于升结肠，结肠边缘见囊袋状凸起，憩室内见高密度粪石，肠壁增厚伴周围脂肪密度升高。

4例复杂型结肠憩室炎，2例伴脓肿形成，CT表现为乙状结肠肠壁明显增厚，结肠旁可见含气、有分隔的液体密度影，周围有密度增高的系膜包裹，与周围肠管、膀胱粘连；2例(回盲部及乙状结肠)憩室伴穿孔CT表现为局部肠壁增厚，欠连续，可见肠腔外局限性气体，周围可见炎性渗出。

2.2.3 超声诊断急性结肠憩室炎的价值 以CT诊断为参考标准，超声结合临床正确诊断10例急性结肠憩室炎，包括7例(7/8，87.50%)单纯型和3例(3/3，100%)复杂型，总准确率为90.91%(10/11)。

2.3 临床转归 13例经综合诊断为单纯型急性结肠憩室炎，9例经抗感染治疗后好转，对其中1例采用超声监测疗效，治疗后第7天腹痛症状明显改善，超声示憩室缩小、周围高回声范围减小，2个月后右下腹痛再次发作，超声提示单纯型急性升结肠憩室炎复发，继续抗感染治疗后再次缓解；4例经保守治疗疗效欠佳，行病变肠管切除术，术后好转。4例经综合诊断为复杂型急性结肠憩室炎，其中2例伴慢性穿孔，经保守治疗腹痛缓解后拟择期手术；2例伴急性穿孔而接受病变肠管切除术，术后好转。

3 讨论

结肠憩室可分为真性(先天性)及获得性(继发性)结肠憩室，前者指结肠壁整体薄弱疝出的结肠憩室，后者为肌层缺损及肠管内压力增高所致[6]。约1%～4%的结肠憩室可进展为急性结肠憩室炎[1]。急性结肠憩室炎患者CRP可增高[7]。既往研究[8]表明，仅根据临床表现及实验室指标诊断结肠憩室炎的敏感度和特异度分别为68%和98%，而联合影像学检查(超声、CT)可提高定位及定性诊断的敏感度(91%～100%)及特异度(99%～100%)。

研究[9]显示，超声与CT诊断急性结肠憩室炎的敏感度及特异度均无明显差异；且二者用于分类评估急性结肠憩室炎的一致性较高[10]。超声可有效区分单纯型与复杂型急性结肠憩室炎[4]，有助于初步评估临床疑诊急性结肠憩室炎患者[11]。本研究中，超声结合临床诊断急性结肠憩室炎的准确率为90.91%(10/11)，其中单纯型7例(7/8，87.50%)、复杂型3例(3/3，100%)；超声漏诊1例单纯型急性升结肠憩室炎，可能由于憩室较小、炎症程度较轻，超声误诊为肠内容物。发现患者存在明显腹部压痛、反跳痛及肌紧张等腹膜刺激征时，以超声对体征明显区域进行重点扫查，可准确识别结肠袋结构，有助于寻找突出于结肠袋之外的低回声包块；采用高频探头可进一步显示憩室的形态特征。亚洲人中，结肠憩室炎多发于右半结肠(75%～85%)[7]，故对以右下腹痛为主诉患者需准确鉴别急性结肠憩室炎与阑尾炎。

此外，超声可用于治疗过程中监测急性结肠憩室炎进展，未见明显改善时，可于72 h后进行第二次观察，有助于临床及时调整治疗方案[2]。有学者[12]采用口服抗生素和流质食物的保守方案治疗70例轻中度急性结肠憩室炎患者，并通过超声及实验室检查监测疗效，发现超声监测效能较佳。本研究以超声监测1例接受抗感染治疗的单纯型急性结肠憩室炎患者，获得较好效果。

综上所述，超声有助于诊断急性结肠憩室炎，特别是复杂型急性结肠憩室炎。但本研究为小样本量回顾性研究，有待后续研究加以完善。