胆管支架置入治疗对晚期恶性梗阻性黄疸患者肝功能及免疫功能的影响

许培枝 许壮壮

（河南省许昌市中心医院介入手术室 许昌 461000）

恶性梗阻性黄疸多由胰头癌、胆管癌、壶腹部癌等恶性肿瘤压迫胆道引起，主要伴有腹痛、恶心等症状，一旦进展至晚期可严重损伤患者肝功能，甚至引发肝衰竭，故积极采取有效的措施减轻黄疸对改善患者生存质量具有重要意义[1～2]。目前，临床治疗梗阻性黄疸方式较多，根治性手术切除是治疗恶性梗阻性黄疸较为有效的手段，但晚期患者已失去根治性手术的机会，因而多行介入治疗，其中经肝胆管穿刺引流术通过在切口处放置引流管将胆汁从腹腔内导出，可部分或完全恢复患者的胆汁肠肝循环，从而提高患者的生活质量，但是患者需长期携带引流袋，且可能造成胆汁流失，引起消化不良症状，给患者的精神及生活造成较大干扰[3]。而胆管支架置入属于内部引流术，具有创伤小的优点，但是其技术要求较高，插管操作难度较大，也可能引起一定的并发症。基于此，本研究将胆管支架置入术应用于晚期恶性梗阻性黄疸患者的治疗中，探究其对患者肝功能、免疫功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2020年1月我院收治的70例晚期恶性梗阻性黄疸患者的临床资料，将采用经皮经肝胆管穿刺引流术治疗的37例患者归为对照组，将采用胆管支架置入术治疗的33例患者归为观察组。对照组男20例，女17例；年龄 50～78 岁，平均（64.59±3.52）岁；造成恶性梗阻性黄疸原因：胆管癌19例，胰腺癌6例，胆囊癌5例，原发性肝癌4例，壶腹癌1例，转移性肿瘤2例；梗阻部位：胆总管以上4例，肝总管15例，胆总管 18例。观察组男 18例，女 15例；年龄 50～81 岁，平均（63.76±3.30）岁；造成恶性梗阻性黄疸原因：胆管癌17例，胰腺癌5例，胆囊癌4例，原发性肝癌3例，壶腹癌2例，转移性肿瘤2例；梗阻部位：胆总管以上3例，肝总管14例，胆总管16例。两组一般资料比较差异不明显（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：恶性梗阻性黄疸符合《梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流及支架植入术专家共识》[4]中相关诊断标准，且经CT、MR、超声等检查确诊；TNM 分期≥Ⅲ期；生命体征稳定，凝血功能正常或经内科治疗纠正至正常的70%以上；临床资料完善。（2）排除标准：伴重大脏器功能不全；合并其他恶性肿瘤；患严重神经系统疾病；有严重性出血倾向或感染；有大量腹水；伴心、肝、肾脏器严重性衰竭；穿刺途径具有占位性病变；对造影剂过敏。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 所有患者术前禁食、禁饮4 h，仔细查看患者的影像学资料，确定患者胆管分布、扩张程度、梗阻范围等；术前进一步完善相关生化检查，查看患者凝血功能、心功能、肝肾功能等（必要时进行积极的内科治疗）；向患者家属交代待检查与治疗的目的、方法、价值及术后可能出现的并发症。

1.3.2 对照组 予以经皮经肝胆管穿刺引流术。患者取平卧位，嘱咐其在必要时屏住呼吸配合穿刺；为预防穿刺肋膈角出现血气胸，应在透视下取右腋中线肋膈角下2个肋间隙，常以第7～9 肋间隙作为穿刺点。常规消毒铺巾后使用利多卡因局部麻醉至肝包膜下，在皮肤上作微小切口；穿刺点应选在肋间隙下一肋骨上方；嘱咐患者屏住呼吸，透视下将21 G～22G 千叶针平行对准第10～11 胸椎椎体水平推送至肝脏椎体右侧1～2 cm 处；一般进针深度为8～10 cm，当穿刺针进入胆管时可有突破感；拔出针芯接注射器，在退针的同时进行抽吸，若胆汁流出则表示针尖在胆管内；术后予以抗感染处理。

1.3.3 观察组 予以胆管支架置入术。在胆道穿刺成功后，使用胆道造影全面了解肝内外胆管扩张情况，明确胆道梗阻部位；穿中靶胆管后，引入0.018 inch 铂金微导丝，退出穿刺针，并沿着微导丝送入6F 鞘至胆道内部，经外鞘送入0.035 inch 导丝；5F-KMP 导管或单弯导管配合下，经过狭窄段进入十二指肠，交换加硬导丝；术中可行胆道钳夹病理活检术，进一步经导丝引入8F 或9F 鞘管，经鞘管引入活检钳，在梗阻上方不同角度行钳夹活检；之后引入支架胆道内外引流管；经加强导丝引入胆道支架输送系统。支架两端应超出病变范围1 cm 以上；将胆管支架准确定位、释放，若狭窄严重可先行球囊预扩张，再植入支架；术后若胆汁引流不畅可通过引流管冲洗、导丝疏通或更换新引流管等方式恢复引流。术后予以退黄、抗感染治疗，定期检测肝功能。

1.4 观察指标 采集两组术前及术后7 d 时空腹肘静脉血3 ml，检测肝功能及免疫功能指标。（1）肝功能：使用全自动干式生化分析仪（郑州创宇科技有限公司，型号：CY100） 检测天冬氨酸氨基转移酶（Aspartate Transaminase, AST）、谷氨酰转肽酶（γ-Glutamy ltranspeptidase, γ-GT）、 碱 性 磷 酸 酶（Alkaline Phosphatase, ALP）、直接胆红素（Direct Bilirubin, DBil）、血清总胆红素（Total Bilirubin,TBil）水平。（2）免疫功能：使用美国贝克曼流式细胞仪检测两组患者 CD3+、CD4+、CD8+水平。（3）并发症发生情况：记录两组术后1个月内的并发症发生情况，如胆漏、十二指肠穿孔、胆道感染、出血等。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肝功能比较 术前，两组血清AST、γ-GT、ALP、ALP、TBil 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 7 d 时，两组血清 AST、γ-GT、ALP、ALP、TBil 水平均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组肝功能比较（）

表1 两组肝功能比较（）

注：与同组术前对比，*P＜0.05。

时间组别nAST（U/L）γ-GT（U/L）ALP（U/L）DBil（μmol/L）TBil（μmol/L）术前 观察组对照组33 37 t P术后7 d 观察组对照组33 37 t P 133.87±11.33 131.20±10.91 1.004 0.319 96.20±8.17*105.68±9.14*4.553 0.000 155.39±16.17 154.72±15.82 0.175 0.862 73.21±9.06*108.29±11.67*13.923 0.000 406.82±26.34 412.25±26.89 0.852 0.398 312.25±17.25*338.69±18.64*6.135 0.000 172.66±14.63 168.29±14.15 1.269 0.209 89.25±10.01*96.87±11.07*3.007 0.004 418.63±27.33 425.64±27.84 1.061 0.293 241.36±13.09*268.42±14.16*8.269 0.000

2.2 两组免疫功能比较 术前，两组免疫功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 7 d，两组CD3+、CD4+水平均高于术前，CD8+水平低于术前，且观察组CD3+、CD4+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组免疫功能比较（%，）

表2 两组免疫功能比较（%，）

注：与同组术前对比，*P＜0.05。

时间 组别 n CD3+ CD4+ CD8+术前 观察组对照组33 37 t P术后7 d 观察组对照组33 37 t P 57.05±6.42 57.42±6.37 0.242 0.810 70.84±7.91*63.78±6.82*5.322 0.000 31.92±4.72 32.14±4.68 0.196 0.846 42.42±3.98*37.27±3.40*5.838 0.000 31.08±3.24 30.07±3.23 1.304 0.197 22.40±2.36*27.21±3.35*6.865 0.000

2.3 两组并发症发生情况比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

梗阻性黄疸为临床常见的消化系统疾病，多发于中老年人群。由于恶性梗阻性黄疸患者的胆汁难以正常进入肠道，从而引起肠道内细菌增殖、内毒素分泌增加并通过受损的肠道黏膜进入血液循环系统，导致患者出现不同程度的内毒素血症[5]。同时，恶性梗阻性黄疸患者肝脏胆汁酸水平异常升高可加快氧自由基、脂质过氧化物的生成，破坏生物膜，导致胆汁酸反流入血液并引起肝功能受损。目前，经皮经肝胆管或胆囊穿刺引流术为临床治疗梗阻性黄疸的常用外引流术，可通过置管将体内胆汁引出体外以改善临床症状[6]。但该手术具有较大创伤性，故需另寻更为有效的引流方案以改善患者肝功能。

胆管支架置入属于内引流，通过特制导丝越过肿瘤狭窄段，使支架越过肿瘤位置，达到引流目的，可减少经皮经肝胆管穿刺引流术反复穿刺的情况。本研究观察两种手术方式治疗晚期恶性梗阻性黄疸患者肝功能，术后7 d 时，观察组血清AST、γ-GT、ALP、ALP、TBil 水平均低于对照组，提示胆管支架置入治疗可有效改善晚期恶性梗阻性黄疸患者肝功能。分析其原因为：透视下进行胰胆管造影胆管支架置入可有效解除梗阻，缓解恶性肿瘤对胆道造成的压力，有效改善肝脏血流供应，促进肝组织的代谢，最终降低血胆红素浓度并减轻肝功能受损；同时，胆管支架置入可通过减轻肝脏胆汁瘀积，促进肠道黏膜屏障修复，抑制肠道内细菌与内毒素，进一步改善患者肝功能[7～8]。经皮经肝胆管穿刺引流术虽是治疗晚期恶性梗阻性黄疸较为常用的方法，但堵塞严重的患者较难确保胆管完全引流，可能出现胆管引流不彻底的情况，进而影响临床治疗效果，导致肝功能恢复效果低于胆管支架置入术。

梗阻性黄疸患者因胆盐的肠肝循环中断，导致肠道内细菌失衡，内毒素不断增加，损伤黏膜屏障，使内毒素甚至细菌入血，而内毒素具有复杂的生物效应，可促进细胞介质的释放，引起机体免疫功能的紊乱。有研究显示，晚期恶性梗阻性黄疸患者因胆道长期梗阻诱发的内毒素血症会导致机体免疫功能低下，对患者肿瘤的发展及预后造成直接或间接影响[9]。因此，本研究还探讨了胆管支架置入术对梗阻性黄疸患者免疫功能的影响。术后7 d，观察组CD3+、CD4+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组，提示胆管支架置入术可有效改善患者的免疫功能。这可能是因为胆管支架置入术可有效增强肝脏内皮系统与巨噬细胞的吞噬能力，减少内毒素进入血液系统的量，减少自由基的产生，从而保护细胞功能，进而达到提高免疫功能的目的[10]。同时，由于术后胆红素血症逐渐消失，致使胆红素对免疫系统的抑制能力下降，从而进一步增强了梗阻性黄疸患者的机体免疫力。此外，观察两组术后7 d 的并发症发生情况组间比较，差异无统计学意义，由此可见两种方式治疗晚期恶性梗阻性黄疸，在并发症发生率方面无明显差异。但有研究显示，胆管支架置入的并发症发生率高于经皮经肝胆管穿刺引流术，与本研究结果不一致[11]。这可能与操作者的技术、患者个人情况相关。但胆管支架置入治疗晚期恶性梗阻性黄疸的远期效果还需进一步分析。

综上所述，胆管支架置入治疗可增强晚期恶性梗阻性黄疸患者免疫功能，改善患者肝功能，值得临床推广。