超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞对老年肾癌根治术后疼痛及早期康复的影响

2022-05-24阳婷婷宋珂珂汪博张超高伟高巍

实用医学杂志 2022年6期

阳婷婷宋珂珂汪博张超高伟高巍

西安交通大学第一附属医院麻醉手术部（西安 710061）

肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，全球每年发病率约43 万人，死亡17.9 万人［1］。后腹腔镜肾癌根治术是目前早期肾癌重要的治疗方法，但术后镇痛不良会抑制机体免疫力、增加心脑血管事件发生率、延长住院时间，甚至进一步发展为慢性术后疼痛，影响患者预后和生活质量［2-3］。而老年患者由于合并多种疾病和用药、年龄相关的生理、药理改变，疼痛评估困难等特殊性，增加了术后镇痛的难度［4］。腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）是近年来的新型筋膜间隙阻滞技术，适用于腹部围术期镇痛，但传统入路的QLB也存在起效慢、镇痛节段性不稳、阻滞成功率低和股四头肌阻滞等缺点［5-6］。2020年LI 等［7］提出弓状韧带上QLB 新入路，它具有起效快、阻滞范围广、作用时间长、阻滞成功率高等优势。由于经弓状韧带上是QLB 的新型入路，弓状韧带上QLB 在腹部手术的临床研究较少，且未见其针对老年患者的公开报道。本研究旨在评价超声引导下弓状韧带上QLB 用于后腹腔镜肾癌根治术老年患者术后镇痛的有效性及安全性，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料比较本研究已获我院伦理委员会批准（编号：XJYFY-2021W6），患者或家属均签署知情同意书。选取我院2021年1-10月择期行后腹腔肾癌根治术老年患者，年龄65～75 岁，BMI 18～30 kg/m2，ASAⅠ- Ⅲ级，所有患者肾癌的分期为T1bN0M0～T3aN0M0，均为后腹腔镜肾癌根治术的手术指征。排除标准：合并严重心肺疾病或肝肾功能障碍疾病，局麻药物过敏，凝血功能障碍，操作部位感染，有脊柱畸形或已行脊柱外科手术的患者。本研究最终纳入80 例患者，手术前一天麻醉术前访视后，如果患者符合纳入标准，按照随机数字表法将患者分为弓状韧带上QLB 组（Q 组）和对照组（C 组），每组40 例。两组患者年龄、性别、BMI、ASA 分级、肾癌分型、手术时间、出血量差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

组别Q 组（n=40）C 组（n=40）t/χ2值P 值年龄（岁）69.1±3.1 68.5±2.8 0.92 0.36性别（男/女）28/12 25/15 0.50 0.48 BMI（kg/m2）23.2±2.1 23.6±2.4 0.84 0.40 ASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ级2/25/13 3/21/16 0.86 0.65肾癌分型（透明细胞癌/乳头状肾细胞癌）37/3 38/2＜0.001 1.00手术时间（min）113.0±28.1 105.2±29.2 0.95 0.23出血量（mL）126.3±45.3 135.5±51.9 0.85 0.40

1.2 处理方法Q 组全身麻醉诱导前行超声引导下术侧弓状韧带上QLB［7］：患者俯卧位腰下垫薄枕，常规消毒铺巾，采用便携式超声仪，将低频超声探头（1～5 MHz）放置于后背矢状位扫描，用L1横突消失法确定T12与L1椎体，定位至T12与L1椎体和腰方肌，窗帘征确定胸膜位置，膈肌双轨征标志确定膈肌位置。局部浸润2%利多卡因2.5 mL 后，采用长轴平面内技术，使用22G 穿刺针，针尖依次穿过皮肤、皮下组织、背阔肌、腰方肌、突破腰方肌筋膜，针尖置于膈肌上方，采用水分离技术验证针尖位置无误后，回抽无血无气后缓慢注射0.375 %罗哌卡因20 mL（图1），可见膈肌下压征象；阻滞后5、15 min 对患者实施针刺痛觉评估法确认阻滞效果，记录感觉阻滞平面。神经阻滞由同一名具有麻醉超声资质的高年资麻醉科医师进行操作。C 组不予阻滞。

图1 弓状韧带上腰方肌阻滞的超声图像Fig.1 Ultrasound image of quadratus lumborum block at the lateral supra-arcuate ligament

1.3 麻醉方法所有患者入手术室后常规监测BP、ECG 和SpO2，建立外周静脉通道，行全凭静脉麻醉。全麻诱导：依次静注咪达唑仑0.04 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，置入喉罩行机械通气，VT6～8 mL/kg，RR 12 次/分，FiO260%，维持PETCO235～45 mmHg。静脉输注丙泊酚、瑞芬太尼，维持BIS 值40～60，缝皮结束时停药；顺式阿曲库铵0.1 mg/（kg·h）及右美托咪定0.1 μg/（kg·h），手术结束前30 min 停药。手术开始前静注氟比洛芬酯50 mg，术毕转入麻醉恢复室，连接PCIA。镇痛药液统一配方为舒芬太尼100 μg+ 右美托咪定200 μg+地塞米松10 mg，用生理盐水稀释至100 mL，背景输注量为1 mL/h，Bolus 量2 mL/次，锁定时间15 min。患者静脉镇痛效果不满意（VAS 评分＞4 分）时予以氟比洛芬酯50 mg 静脉滴注予以补救，15 min 后如VAS评分仍然＞4 分再次静脉给予地佐辛5 mg。麻醉诱导、维持以及术后随访由另一位麻醉科医师负责。

1.4 观察指标记录术后48 h 补救镇痛例数、术后1、12、24、48 h 静息时VAS 评分、PCA 有效按压次数。记录患者术中镇痛药物用量、苏醒时间、首次下床时间、术后住院天数。术后不良反应和阻滞相关并发症：记录患者是否发生术后恶心呕吐、呼吸抑制、局麻药中毒、气胸、肾损伤、股四头肌无力等情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0 对数据进行统计分析，正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VSA 评分和PCA 有效按压次数的比较超声引导下弓状韧带上QLB 5 min 后的平面可达T6-L1，15 min 后平面可达T5-L2。与C 组比较，Q 组患者术后1、12、24、48 h VAS 疼痛评分明显降低，PCA 有效按压次数明显减少（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者VSA 评分和PCA 有效按压次数的比较Tab.2 Comparison of VAS score and effective pressing times of PCA between the two groups ±s

组别Q 组（n=40）C 组（n=40）t 值P 值VAS 评分PCA 有效按压次数1 h 0.7±0.7 1.7±1.1 5.15＜0.001 12 h 0.9±0.9 2.7±1.6 6.18＜0.001 24 h 0.8±1.1 2.2±1.6 4.50 0.03 48 h 0.3±0.5 1.7±1.3 6.35＜0.001 1h 0.9±0.9 1.4±1.3 2.18 0.001 12 h 2.3±3.1 6.3±6.4 3.63 0.001 24 h 3.1±4.7 8.3±8.2 3.44 0.003 48 h 3.2±5.0 10.4±10.4 3.94＜0.001

2.2 两组患者术后早期康复指标的比较与C 组比较，Q 组患者术后48 h 补救镇痛率、术后恶心呕吐发生率明显减少（P＜0.05）；与C 组比较，Q 组患者术中瑞芬太尼用量、苏醒时间、首次下床时间及术后住院天数明显缩短（P＜0.05）。见表3。Q 组患者均未发生局麻药中毒、气胸、肾损伤、股四头肌无力等阻滞相关并发症。

表3 两组术后早期康复指标的比较Tab.3 Comparison of early recovery indexes between the two groups ±s

组别Q 组（n=40）C 组（n=40）t/χ2值P 值术后48 h 补救镇痛［例（%）］0（0）15（38）18.46＜0.001瑞芬太尼用量（μg）758.8±233.1 906.8±313.6 2.40 0.019#苏醒时间（min）12.2±3.3 16.7±3.6 5.80＜0.001恶心呕吐［例（%）］0（0）9（23）10.14 0.001首次下床时间（h）16.7±2.8 18.4±4.3 2.02 0.008术后住院天数（d）4.8±0.8 6.1±0.6 7.50＜0.001

3 讨论

本研究显示超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞可明显改善后腹腔镜肾癌根治术老年患者术后疼痛，减少围术期补救镇痛发生率、全身麻醉镇痛药用量，降低术后恶心呕吐发生率，促进患者早期康复。

QLB 是指通过不同路径将局麻药物注射在腰方肌附近的筋膜间隙或腰方肌内，是局麻药物在筋膜间隙扩散达到阻滞不同神经节段的目的。根据进针入路的不同，QLB 分为外侧QLB（QLB1）、后侧QLB（QLB2）、前侧QLB（QLB3）以及肌肉内QLB，QLB 的进针入路不同，局麻药物扩散范围显著不同，临床效果也各异。腹横筋膜在膈肌水平分成两层，一层延续为膈下筋膜，另一层经内、外侧弓状韧带成为胸内筋膜的延续［6］。尸体研究表明，注入胸段椎旁间隙的染料在膈肌表面向外扩散可经内、外弓状韧带广泛扩散至腹腔内的腹横筋膜，而注入腰方肌和腰大肌之间的筋膜的染料可经弓状韧带扩散至胸段椎旁间隙、聚集在脊神经和交感干周围［6，8］。因此，从解剖上分析，如果直接在外侧弓状韧带上方腰方肌的前侧注射局麻药物，可有利于局麻药向胸段椎旁间隙进行扩散，达到起效增快、阻滞范围广、平面稳定的镇痛效果［9］。本研究结果显示，超声引导下弓状韧带上QLB 5 min 后的平面可达T6-L1，15 min 后平面可达T5-L2，且镇痛时间可达48 h 以上。这与SHI 等［10］报道的弓状韧带上QLB 起效时间、阻滞节段、镇痛时间相近。而BLANCO 等［11］报道后侧腰方肌阻滞（QLB2）术后24 h 内可降低疼痛评分，24 h 后则丧失镇痛效果。显示出了弓状韧带上入路QLB 具有比QLB2 镇痛时间延长的优势。有文献报道［7，12］，在行肋缘下QLB 时，由于胸腰前筋膜可能与肾后筋膜及腰方肌筋膜混合，麻醉科医师很难在超声下区分胸腰前筋膜与其他筋膜，因此降低了其阻滞成功率。而在本研究中弓状韧带上QLB 成功率为100%，表明弓状韧带上入路操作成功率高。

此外，腰方肌阻滞不可忽视的一个并发症是股四头肌无力，其中QLB3 发生率甚至高达65%［13-14］。DAM 等［8］报道弓状韧带上QLB 股四头肌阻滞的发生率为16.7%，而本研究未发生股四头肌阻滞，可能原因为本研究的样本量较小，且注射的局麻药物是0.375%罗哌卡因，而丁生权等［15］使用的是0.5% 罗哌卡因。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药物，与布比卡因相比，罗哌卡因的心脏毒性较低，目前已被广泛用于QLB 中。QLB 中局部麻醉药剂量范围为0.2～0.4 mL/kg 的0.2%～0.5%罗哌卡因，特别是在进行双侧阻滞时，需调整剂量确保不超过毒性阈值［16］。本研究发现，0.375%罗哌卡因用于后腹腔镜老年患者中安全性较好。同时，弓状韧带上QLB 未观察到气胸、肾脏损伤等并发症，操作安全性高。

本研究首次以镇痛状况和早期康复指标研究了弓状韧带上QLB 为基础的多模式镇痛对后腹腔镜老年患者术后康复的影响，给临床提供了借鉴意义。但本研究也存在不足之处：首先，数据采集主要在住院期间，缺乏对患者长期的转归例如急性疼痛转变为慢性疼痛的记录；其次，本研究没有与QLB的常规入路进行对比，这也是后续的研究方向。

综上所述，超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞可明显改善后腹腔镜肾癌根治术老年患者术后疼痛，减少围术期补救镇痛发生率、镇痛药用量，降低术后恶心呕吐发生率，促进患者早期康复，值得临床推广。