基于数据挖掘分析国医大师郭诚杰治疗乳癖的用药规律*

李婉露，郭英民，张 静，陈 蓉，郭新荣△

1 陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046；2 陕西中医药大学第一附属医院

乳癖是指女性乳房部的一种常见的慢性非炎症、非肿瘤的增生性疾病，单双侧均可发病，以局部肿胀疼痛、肿块最为常见［1-2］。近年来，随着生活节奏的逐渐加快、生活压力的增大、饮食结构的改变，该病的发病率呈快速增长趋势，居乳腺类疾病首位［3］。多项临床研究证明，乳癖在部分人群中发病率高达33.13%［4］，有较高的癌变风险，应当对该病给予充分重视［5-6］。西医目前针对该病多采用内分泌调节或手术治疗，副作用多，创伤大，复发率极高，患者多不易接受。中医大多采用中药、针灸等方法双向治疗，无需手术，无需长期服用激素性药物，具有痛苦小、副作用少、疗效显著等特点。尤其在“疏肝理气、疏畅气机、调理脾胃、调畅情志”等方面具有独特优势［7-8］。

郭诚杰教授是中医针灸代表性传承人之一，第二届国医大师，陕西省名老中医，陕西中医药大学终身教授，主任医师，硕士研究生导师，首批中医药传承博士后合作导师，首批500 名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。郭诚杰教授遍览岐黄，采撷诸论，参之己得，从事中医针灸教学、临床及科研近七十载，结合自身多年治疗乳腺病经验，在针药治疗女性乳腺病方面形成了深层次的理论见解和独具特色的诊疗体系。郭诚杰教授长年扎根于临床，在治疗乳腺病方面积累了丰富的临床经验。其医术精湛，遣方用药，疗效显著；其医德高尚，深受广大患者青睐。随着郭诚杰教授学术思想及临床经验的逐渐成熟，对其学术思想进行传播与传承显得尤为迫切和重要。笔者有幸整理郭诚杰教授临床医案，见其治疗乳癖屡获奇效，总结其用药特点与规律，以期为临床医师提供治疗思路与用药参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源以2013年1月至2015年12月间陕西中医药大学附属医院名医馆郭诚杰教授治疗乳癖的医案为数据来源基础，共收录医案370 例，涉及方剂370首，中药174味，总频次4720次。

1.2 纳入标准纳入：1）符合中华预防医学会在文献［9］中乳腺增生病诊断标准者；2）符合《中医病证诊断疗效标准》［10］中乳癖诊断标准者；3）运用中草药诊治者；4）患者基本信息完整；5）具备完整的中药处方者。

1.3 排除标准排除：1）不符合以上诊断标准者；2）病历信息缺失或缺失重要诊疗信息者；3）妊娠期、哺乳期妇女；4）合并严重基础病者；5）依从性差者。

1.4 药名的规范处理中药名称因地域不同或书写不规范而存在差异，为确保统计数据的准确性。在统计前依据《中药大辞典》［11］等规范中药的名称，如“元胡”规范为“延胡索”，“山栀子”规范为“栀子”录入。

1.5 数据规范化的处理本研究所涉及的中药名称，均以《中华人民共和国药典》（2015 版）为标准进行统一地规范处理。对已录入Microsoft Office Excel 2013 表格中的医案数据按序号、姓名、证型、治法、药物组等作为要素单独建立数据索引库，双向校对，以确保数据的准确性与完整性。采用“古今医案云平台（V2.2.1）”进行数据挖掘，将Excel 中的数据导入“古今医案云平台（V2.2.1）”医案数据库中，运用频次，四气、五味、归经、关联分析及聚类分析对其进行挖掘。

2 结果

通过筛选共收录符合纳入、排除标准的医案370 例，方剂370 首，涉及中药174 味，具体统计如下。

2.1 药物频次统计通过频次分析对370 首方剂进行统计，频次由高到低有序排列，使用频率＞20%的中药共17 味。频次/总处方数×100%=频率（%）。见表1。

表1 370首方剂中频率＞20%的药物

2.2 药物四气频次 经统计，370 首方剂中，所用药物的四气以温（1526 次）、平（1042 次）为主，以寒（823次）、微寒（719次）、微温（323次）为辅。

2.3 药物五味频次经统计，370 首方剂中，所用药物的五味以辛（2406 次）、苦（2200 次）、甘（1760次）为主，辅以微苦（462次）、酸（389次）、微甘（332次）、咸味（321次）及淡味（207次）为辅。

2.4 药物归经频次表经统计，370 首方剂中，所用药物的归经以肝（2681 次）、脾（2556 次）经为主，辅以肺（1251 次）、胃（1196 次）、心（1138 次）、肾（620 次）、胆（615 次）、三焦（343 次）、大肠（159次）经等。

2.5 聚类分析对使用频率＞20%的高频药物进行聚类分析，得到的结果如图1。分析表明，高频药物按欧氏距离为18 可分为二大类。第一类：可分为两组，a 组（白术、茯苓）；b 组（白芍、柴胡、延胡索、当归、香附）。第二类：可分为3 组，A 组（川芎、海藻、党参、大枣）；B 组（黄芪、昆布、瓜蒌、三棱）；C组（陈皮、淫羊藿、夏枯草、郁金、莪术）。

图1 370首方剂中＞20%药物聚类分析图

2.6 关联分析将置信度设置为0.55，支持度设置为0.45，得到药物组合列表，对370例医案进行组方规律分析。置信度揭示了A出现时，B是否也会同时出现或有多大的概率出现。见表2。

表2 370首方剂中药物关联分析

3 讨论

3.1 病因病机乳癖，多数医家认为主要与肝气不舒、气血亏虚、血瘀痰凝、冲任失调等因素密切相关［12］。《外科活人定本》中提到：“乳癖，此症生于正乳之上，乃厥阴，阳明经之所属也”［13］。郭诚杰［14］教授认为多数乳癖患者是由于肝郁气滞，足阳明胃经经气不畅所致。乳癖病位虽在乳房，却与脾胃关系密切。乳头属肝，乳房属胃，肝喜条达，胃主受纳。由于情志不遂，导致肝失疏泄，气机升降失司，肝气乘脾，脾失健运，则脾胃气血运行瘀阻，聚湿生痰，以致气郁、痰湿阻滞经络，乳络气血凝滞则结块而痛，发为乳癖。基于此，郭诚杰教授认为“肝气郁滞、脾胃失调”是本病的病理基础，而乳络不通是其病机关键，治疗当以“疏通补调”四法为主。“疏”肝解郁，“疏”畅气机；“通”行乳络，“通”畅气血；“补”益气血，“补”养脾胃；“调”理脾胃，“调”节情志。《傅青主女科》曰：“无气则乳无以化，无血则乳无以生也。”［15］人体气血源自脾胃，乳房部是否充盈，均依赖于脾胃化生之气血，因而乳房是否健康，取决于脾胃的运化。

3.2 高频药物分析疏肝理气药：延胡索、柴胡、香附、陈皮。益气补虚药：当归、白芍、黄芪、白术。有研究表明，疏肝理气药能促进雌激素在肝脏中的代谢，调整血清孕酮P（Progesterone，P）的分泌，同时还可以改善微循环，降低血液黏度，调畅气机，减少对肝脏的影响［16-17］。益气补虚药可增强下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和下丘脑-垂体-性腺轴的功能，能调整虚证患者内分泌功能，同时改善机体造血功能［18］。疏肝药与补虚药相配，能促进脾胃运化水谷精微，使气血生化有源，乳络充盈，肝气冲和条达，疏达肝气郁结，调畅气机，使得结块消散。

3.3 药物性味、归经分析1）药性研究。总体以温性、平性药为主。温性药多能温通经脉，活血化瘀。从配伍上看，平性药兼具寒、热之性，而无寒热之偏性。遇寒则寒，遇热则热，能“和合调平”［19］，与寒热药物“调和辅助”，可达到阴平阳秘之目的［20］。2）药味研究。以辛、苦为主，甘为辅。味辛主散，有行气发散、行血之功；味苦主泄降，可燥湿，亦能降逆。苦温药相结合可燥湿健脾理气；辛、甘结合，则辛甘为阳，有缓急止痛之功。3）归经统计。药物归经以肝、脾经为主。以肝经用药为主，“女子以肝为先天”，女性以血为本，能疏肝解郁，调畅乳房部气机，肝为气机调畅的重要环节，可疏通乳房气血郁结；脾胃是调畅气机的枢纽，可促进脾胃的水谷运化，使得气机通达，乳房部气血充盈。

3.4 药物关联分析关联分析显示：柴胡-香附、当归-香附、当归-白芍等为核心药物组合，药对符合中药相须、相使的关系。香附被李时珍誉为“气病之总司，女科之主帅”，香附中的α-香附酮有明显的镇痛作用［21］。研究表明，柴胡皂苷具有一定的拟胆碱作用［22］，对于神经情绪方面的病证，特别是中医提到的肝郁气滞证有一定的治愈作用。香附与柴胡相配能疏肝理气，调经止痛，能缓肝木之急，防止因气滞血瘀而致乳癖。研究表明，当归既能对抗肾上腺素-垂体后叶素或组织胺对子宫的兴奋性，还能抑制炎症后期肉芽组织的增生，进一步减少乳腺部的肉芽增生［23］。白芍中的芍药苷成分具有很好的解痉功效［24］，对醋酸引起的扭体反应有明显的镇痛作用。诸药同用，可调畅全身气血及肝脾气机，疏散局部瘀滞，消散乳房肿块。

3.5 药物聚类分析聚类分析将药物分为2 类。Ⅰ类分为两组，A 组为健脾益气药；B 组为疏肝理气、调经止痛药。Ⅱ类分为3 组，A 组为活血化瘀药；B 组为燥湿消痰药；C 组为软坚散结药。Ⅰ类中药物组合“当归-白芍-香附-延胡索-柴胡”能疏畅气机，疏肝解郁，调畅情志，还能调经止痛，通利经络，通畅气血。“白术-茯苓”以益气补虚为主，可补益气血、补养脾胃，脾为生痰之源，脾胃不运则气机失常，痰湿内生，气血痰湿互结乳络而致。以调理脾胃为辅，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，则水谷精微充盈，气血化生有源，肝有所养，肝气条达，肝脾协同，则乳房气血运行顺畅。活血化瘀药可改善机体血液循环，降低血液黏稠度，抑制胶原纤维合成，从而促使增生肿块消失；化痰散结药物可调节机体内分泌功能，有助于刺激促黄体生成素的分泌，改善黄体功能［25］。药理学研究证明，夏枯草对乳腺增生病具有很好的效果，具有抗乳腺细胞增殖的作用［26］。

在聚类分析中有部分活血化瘀、燥湿消痰、软坚散结药物，这是由于患者个人体质的差异性、数据的有限性所致。

从高频药物、关联分析及聚类分析中可以得出，郭诚杰教授临床治疗该病的组方中以疏肝解郁、益气补虚药为主，还有部分活血化瘀、燥湿消痰、软坚散结药物。这也与郭诚杰教授的“疏通补调”法不谋而合。

综上所述，数据挖掘能准确、有效地分析遣方组药规律，可对临床经验进行有效解读，能为探讨该病的用药规律提供参考依据。通过对郭诚杰教授治疗乳癖的370 例医案的药物频数、性味归经、关联分析及聚类分析表明，郭教授教授治疗乳癖以“疏通补调”为主体思路，初步揭示其遣方组药特色，为临床医师治疗乳癖提供了参考依据。