探索医护合作学习模式在肿瘤免疫治疗专科护理团队建设中的价值

任晓华，张 楠，华 琳，邱 媛，沈琼华，蒋 蕾

（云南省肿瘤医院/昆明医科大学第三附属医院，云南 昆明 650118）

近年来，肿瘤免疫治疗从基础研究到临床应用的研究与转化发展迅速[1]，且成为恶性肿瘤综合治疗的重要手段及热点领域之一[2-5]。随着肿瘤免疫治疗相关药物出现与发展，使肿瘤免疫治疗患者的护理工作面临前所未有的挑战。护理团队如何快捷获取免疫治疗新知识、更好地服务患者、提高医护合作中交流的畅通性成为护理管理者面临的棘手问题。研究表明，基于学习型组织的专科护理团队建设是促进护理人才培养、提升团队能力的有效途径[6]。2010年世界卫生组织提出促进使用跨专业教育来改善团队合作和患者结局[7]。案例教学法（Case-Based Learning，CBL）起源于美国哈佛大学医学院和法学院，其非常注重对医学生临床实践技能的培养，这与临床护理教育理念相一致[8]。为探索肿瘤免疫治疗护理团队的培养方法，使护士快速、便捷地获取肿瘤免疫治疗新知识并与临床护理实践紧密结合，我科将CBL引导的医护合作学习模式运用于肿瘤免疫治疗专科护理团队的建设中，取得良好的效果，现将效果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将云南省肿瘤医院肿瘤生物免疫治疗中心的21名护士及10名医技人员作为研究对象，护士平均年龄（30.95±5.46）岁，医生平均年龄（34.5±7.21）岁。2020年1月—12月采用CBL引导的医护合作学习模式对护理人员进行肿瘤免疫治疗的专科培训。纳入标准：（1）具有一定学习能力，临床护理工作1年及以上的护理人员；（2）具有一定学习能力，临床医疗工作1年及以上的医技人员。排除标准：（1）实习、工作小于1年的医护人员；（2）病假、产假、不在岗的医护人员。

1.2 方法

采用CBL引导的医护合作学习模式进行医护共同查房，医护共同对疑难、危重、死亡病例进行讨论，医护人员轮流授课，共同外出学习的方式对护理团队进行肿瘤免疫治疗专科知识的培训。在本中心实施该运作模式1年，实施前后分别发放医护合作满意度调查表、护理人员核心能力评价量表、护理人员评判性思维能力评价表及进行肿瘤免疫专科知识理论考试，并对比前后差异，对实施此模式的效果进行评价。

1.3 制定CBL医护合作学习模式实施方案

1.3.1 成立医护合作学习领导小组 由科主任担任组长，科室副主任、护士长、教学秘书担任组员，负责学习方案的制定及落实、评价，医生及主管护师作为授课教师。

1.3.2 制定教学方案 研究前开展医护合作满意度调查及护理人员核心能力、评判性思维能力水平测定，对护理人员进行肿瘤免疫治疗专科知识考核，统计分析结果。根据结果及专科知识薄弱点制定医护共同学习大纲、学习内容及学习计划，遴选授课教师，按照教学计划授课，完成教学计划后对该团队护理人员的综合能力进行评价。

1.3.3 医护合作性学习方法 运用CBL引导的医护共同查房，对疑难、死亡病例进行讨论，理论授课，共同业务学习，外出学习等方法。（1）医护共同查房。主管医师报告患者目前动态病情，责任护理人员运用ISBAR模式汇报病史，补充相关数据。科主任进行以专科为主的查体，查体后总结告知体格检查问题，针对患者存在的问题现场进行交流及提问，对医疗提出要求及指导，护士长结合查房内容进一步完善护理措施。（2）医护共同对疑难、死亡病例进行讨论。选择科内疑难复杂、死亡、新业务、新技术治疗的病例开展讨论。首先由管床医师报告患者一般资料及病史、治疗情况及治疗难点，责任护士按照护理要求汇报病例，医护汇报的内容相互补充，为参与讨论人员提供全面的信息。医护围绕医疗护理难点进行讨论，从医疗护理角度分析问题，三级医生及护士长进行总结指导，以提高护士的核心能力为导向，对可能出现的医疗护理问题进行风险前馈控制及完善护理方案。（3）科室医生定期给全科人员开展业务学习，根据教学大纲及专科知识需求制定教学计划。具体措施：每周举行一次业务学习，侧重于对年轻医生及护士团队进行帮扶，围绕肿瘤免疫治疗与护理案例分析，新业务、新技术、治疗进展及热点，临床上新使用药物的配制、观察及护理配合等知识进行授课。（4）医护人员共同外出学习。科室设有专门的外出学习经费，鼓励团队成员外出进行学术交流、进修等，在学习中医护关注不同的点，学习完毕后从医疗、护理角度分别对科室其他人员进行培训。

1.4 评价指标

1.4.1 医护合作满意度调查表 采用鲁楠等[9]设计的调查表，调查表有7个维度，20个条目。7个维度包括医护合作预期、医护合作感知、医护总体关系、医护间合作与信任、医护间交流与包容、医护间平等、医护合作满意度。其内容效度系数为0.825，预实验测得Cronbach’s α系数为0.796。问卷采用Likert 5级计分法从“很不满意”到“很满意”分别计 1、2、3、4、5 分，分数越高说明满意度越高。

1.4.2 护理人员核心能力评价量表 采用中国注册护理人员核心能力量表进行调查，经测试较适合中国国情[10]。该量表（2009年修订版）由临床护理、领导能力、人际关系、伦理与法律实践、专业发展、教育与咨询、评判性思维与科研共7个维度55个条目组成。量表采用Likert 5级计分法，“完全没有能力”计为0分，“有一点能力”计为1分，“有一些能力”计为2分，“有足够能力”计为3分，“很有能力”计为4分，总分0～220分，分值越高能力越强。该量表具有较好的信效度，总的Cronbach's α系数为 0.908，7个维度的Cronbach's α 系数为 0.718～0.903。

1.4.3 护理人员评判性思维能力评价表 采用由 Facion等编制、彭美慈等[11]译成中文的评判性思维能力测量表。该量表包括寻求真相、分析能力、开放思想、自信心、系统化能力、求知欲、认知成熟度7个维度。每个维度有10个条目，共70个条目。各条目采用Likert 6级评分法，“非常同意”计6分，“同意”计5分，“基本同意”计4分，“基本不同意”计3分，“不同意”计2分，“非常不同意”计1分，负性条目反向计分，总分 70～420分。总分<280分为负性评判性思维态度倾向，280～350分为正性评判性思维态度倾向，＞350分为正性评判性思维。各维度得分均为10～60分，30～39分表示特质在中等水平，40～49分表示正性特质表现，≥50分表示强的特质表现。

1.4.4 肿瘤免疫专科知识理论考试 制定两套难度一致的肿瘤免疫专科知识理论试卷，分别在培训前后测试护士对知识的掌握情况。

1.5 统计学方法

运用SPSS19.0统计软件包建立数据库并对数据进行分析。计数资料用例数表示，利用χ2检验；计量资料用（±s）进行描述，对各调查考核指标得分采用配对样本t检验进行分析，P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 医护人员一般资料（见表1）

表1 医护人员一般资料

2.2 培训前后医护合作满意度调查比较

培训前后医护合作满意度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表明培训后医护之间的合作满意度较前有所提高，见表2。

表2 培训前后医护合作满意度得分比较（分）

2.3 培训前后护理人员核心能力评价得分比较

培训前后护理人员核心能力评价得分比较，差异有统计学意义（P=0.006），表示培训后护理人员核心能力得分比培训前高；除伦理与法律实践维度得分没有统计学意义（P＞0.05）外，其余维度培训前后得分均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 培训前后护理人员核心能力评价得分对比（分）

2.4 培训前后护理人员评判性思维能力得分比较

培训前后护理人员评判性思维能力得分比较，差异无统计学意义（P=0.50），表示培训前后护理人员评判性思维能力无差异，见表4。

表4 培训前后护理人员评判性思维能力得分比较（分）

2.5 培训前后护理人员肿瘤免疫专科知识理论考试成绩比较

培训前后护理人员肿瘤免疫专科知识考试得分比较，有统计学意义（P＜0.001），表示培训后护理人员肿瘤免疫专科知识考试得分比培训前高，见表5。

表5 培训前后肿瘤免疫专科知识理论考试成绩比较（分）

3 讨论

肿瘤免疫治疗是通过激活机体自身的免疫系统，利用机体产生的免疫活性物质和免疫细胞对肿瘤细胞进行杀伤、清除，成为治疗肿瘤重要的辅助方法。目前我国肿瘤免疫治疗领域处于快速发展阶段，同时国家高度重视肿瘤的免疫治疗。在医疗技术飞速发展的同时，与之相匹配的护理队伍建设尤为重要。但是护士对免疫治疗药物不良反应的观察及护理经验比较欠缺，如何快速提高护士的专科知识目前国内外研究相对不足。本研究通过CBL医护合作学习模式来培养肿瘤免疫治疗专科护理团队，此理念与彼得·圣吉的“21世纪的管理圣经”[12]理念相同，具有重要临床意义。

3.1 基于CBL引导的医护合作学习方法有利于护士核心能力的提高

本团队中80.0%的医生是博士学历，90.5%的护士为本科学历，医生对免疫相关知识的学习能力较强，因此本着科室医护人员需要共同发展的理念，通过医护共同学习、互帮互助，学习亚专科领域最新知识，巩固基础知识。研究结果显示：评判性思维与科研、临床护理、领导能力、人际关系、专业发展、教育与咨询维度得分培训后的得分均高于培训前（P＜0.05），因此基于CBL引导的医护合作学习方法有利于护士核心能力的提高，这与施忠英等[13]国际合作培训对提高精神科护士核心能力研究结果一致。而伦理与法律实践维度培训前后水平相当，无统计学差异（P＞0.05）。这是因为此次培训的主要内容是免疫相关知识，涉及的伦理和法律知识较少。张柳等[14]的研究发现，护理人员分层培训目标干预与实际相结合，激发了其学习积极性，提高了其核心能力。据报道[15]，护理人员日常培训普遍存在负荷过重、参与积极性不高、培训与使用脱节等问题。CBL引导的肿瘤免疫治疗医护合作学习模式是基于肿瘤免疫治疗亚专科领域的基础知识及学科前沿进展，为肿瘤免疫治疗量身定做的教学方案，充分调动了护理人员学习的积极性，并实际解决临床护理工作中的问题，达到学以致用的目的。

3.2 基于CBL引导的医护合作学习模式有利于提高护士的肿瘤免疫专科知识及医护合作满意度

因肿瘤免疫治疗的机制比较复杂，护士自学存在一定的难度，因此采用CBL引导的医护合作学习方法，设计专题培训加实践，让护理人员轻松掌握生物治疗专科知识及前沿进展专科知识等，从而对患者的治疗有全面的了解。本研究结果显示，实施医护合作学习模式后，护理人员的专科知识水平较培训前显著提高（P＜0.05）。因此采用此模式有利于护理人员对生物治疗亚专科领域知识的掌握，并为临床护理工作的开展奠定了更好的理论基础。研究与莫新玲等[16]的研究结果是一致的，他们通过在内科护理学教学中采用医护合作模式，使得学生成绩及教师综合能力均得到提高。研究还表明，在运用此方式培训后，医护合作满意度显著提高（P＜0.05），与张健等[17]的研究结论一致。这与在培训中护士对肿瘤免疫治疗相关知识掌握情况较好、为良好的医护合作及沟通奠定了基础密切相关。此外，在医护合作学习过程中，大家充分认识团队协作的重要性，既改善了护士与医生间的人际关系，又在一定程度上激发了小组成员的潜在领导和咨询能力，因此医护合作满意度得到了提升。

3.3 基于CBL引导的医护合作学习模式对护士的评判性思维能力在短期的培训中没有明显提高

评判性思维是对知识的性质、属性和真实性进行分析、推理及判断，并对此进行合理决策，它是影响护理人员临床护理专业决策能力和解决问题的关键，而护理人员的评判性思维影响因素较多。曾玲等[18]的研究发现，受教育程度、参加评判性思维培训是影响护理人员评判性思维能力的重要因素，而本研究中医护合作学习模式实施前后护理人员的评判性思维能力得分无明显差异（P＞0.05），这与本研究的实施周期较短及影响因素较复杂有关，这也正是下一步需要开展和深入挖掘的课题。