1例改良Limberg皮瓣转移技术治疗肛周毛囊角化病病例报告并文献回顾

陈薇，吴佳，唐怡心，蒋守龙

常熟市第二人民医院肛肠外科 江苏苏州 215500

毛囊角化病（Darier disease，DD）是一种少见的由基因突变导致的角化过程异常的皮肤病，是一种常染色体显性遗传性疾病[1]。1999年，Sakuntabhai等[2]的研究认为DD与ATP2A2基因突变存在很强的相关性，DD与表皮Ca2+稳态异常有关，人类ATP2A2基因编码的SERCA2酶为钙泵，而钙泵在维持细胞Ca2+信号的传导及调节细胞内外Ca2+浓度方面发挥着重要作用。若ATP2A2基因错义突变，可导致SERCA2酶表达减少或功能障碍，参与调节Ca2+稳态的信号通路失调，最终导致Ca2+紊乱并引起相应的临床症状[3]。DD患者多于10～20岁发病，无明显性别差异，该病临床表型多样，其典型特征是脂溢部位泛发的角化性丘疹和斑块，部分患者伴有掌跖角化过度和指（趾）甲损害[4]。DD的基因型与表型的关系比较复杂，除基因作用外，外部机械性刺激、日晒和出汗等因素与临床症状的加重也有关系[5]。针对该疾病，目前尚无根治的方法，有学者认为改善DD患者临床症状、提高患者生活质量是治疗的关键，一般以药物保守治疗为主，辅以润肤剂等治疗，常用的治疗药物包括维甲酸类药物、抗生素、激素及环孢素等[6]，但对于药物治疗特别困难或局限性复发性的患者亦可使用外科治疗。

本文报告的DD患者病程迁延，且有加重趋势，发病部位局限于两侧臀部，位置特殊，严重影响患者的日常生活及工作，故建议行外科手术治疗。但术中切除病灶后创面大，且肛周皮肤张力较大，直接缝合预期效果不理想，故考虑进行局部皮瓣转移。由于大部分肛周手术后的皮肤缺损是不规则、非菱形的创面，与传统的Limberg皮瓣转移技术要求有差别，因此，笔者团队在传统的Limberg皮瓣转移技术基础上进行改良，不仅完整切除了病灶，而且有效解决了肛周皮肤张力大的问题。现将该患者的诊治过程进行分享，与同道交流。

1 临床资料

患者男性，41岁，因“双侧臀部肿块反复疼痛10余年，加重1月”入院。患者自诉10余年前始无明显诱因下出现双侧臀部肿块，初始呈散在的直径2～3 mm的数个棕色丘疹，伴疼痛，丘疹无瘙痒、破溃，未伴其余特殊不适，患者未予重视，未行诊治。其后双侧臀部部分丘疹融合成团，累及范围逐渐增大，伴反复疼痛，左侧臀部累及范围较右侧大，左侧臀部肿块有破溃渗液，患者未予特殊处理。本次就诊1个月前双侧臀部肿块疼痛加重，右侧臀部肿块亦破溃，可见少许渗液，偶伴瘙痒感，患者自行口服“头孢类药物”（具体不详）后疼痛未见明显缓解，故来本院门诊就诊，门诊拟“毛囊角化病？”收入院。近1个月内，患者精神状态如常，食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：有“黄连素”过敏史，否认其余特殊病史。个人史：否认冶游史，否认吸烟史、饮酒史。家族史：否认家族成员中有类似本病患者。

体格检查：T 36.5℃，P 98次/分，R 18次/分，BP 131/84 mmHg。神清，精神可，全身黏膜未见异常，心肺腹查体未见异常，四肢查体未见异常，掌跖无角化，四肢无明显指（趾）甲损害。双侧臀部见皮肤色素沉着样改变，左侧臀部病灶起自骶尾关节向外侧走行，范围约13 cm×5 cm，有波动感，左侧臀部病灶左上外缘可见一棕褐色痂皮。骶尾关节右侧见密集的灰棕色小丘疹，病灶范围约2 cm×2 cm，有压痛，病灶中央部分见一破溃口，与肛门不相通，臀中线未见小凹（图1）。患者其他身体部位未见类似病灶。

图1 患者病灶外观

辅助检查：（1）血常规、尿常规、粪便常规检查未见异常。（2）肝肾功能、电解质、凝血功能及感染性疾病筛查未见异常。（3）空腹血糖初测为8.55 mmol/L，复测空腹血糖在正常范围。（4）心电图、胸部CT检查未见异常。（5）盆腔MRI：两侧臀部皮下软组织可见斑片状长T1长T2信号影，信号欠均匀，DWI呈高信号，以右侧为著，考虑炎症可能性大（图2）。

图2 MRI检查所见

2 治疗

2.1 手术相关处理

蛛网膜下腔阻滞麻醉满意后，取俯卧位，复以B超进行臀部肿块探查，提示左侧骶尾关节外侧约13cm×5cm皮下炎性混合阴影组织改变，右侧肛旁约2 cm×2 cm皮下炎性混合阴影组织改变，均位于皮下脂肪上方。充分暴露术区，常规消毒铺巾后，沿B超探查病灶边缘外侧约0.5 cm处锐性切开皮肤层，进入脂肪层，沿正常脂肪层表面完整切除双侧病变组织，形成2个大小分别约4 cm×4 cm（右侧臀部）、15 cm×12 cm（左侧臀部）的创面。术中检查未见脂肪内有炎性管束向肛管方向延伸。

两侧臀部创面处理同法，本次以左侧臀部创面为例。充分止血后，可见左侧臀部创面形状不规则（图3），先于左侧创面近骶尾关节处间断缝合三针，使缺损的部分变成一个大小约12 cm×10 cm的类圆形创面，取创面外侧远心端皮肤，设计一个基底部长约10 cm、高约6 cm三角形皮瓣（图4），充分游离皮瓣，为皮瓣提供一个宽的脂肪蒂，使得皮瓣和皮下脂肪可自然移动并覆盖创面而无明显张力，用0号丝线间断缝合固定创面，最后形成“Z”形的切口，皮下创面内以负压引流管引流（图5）。

图3 完整切除病灶后创面（左侧）

图4 设计皮瓣（左侧）

图5 臀部创面术毕（左侧）

检查创面无渗血表现，负压引流管通畅、不漏气，创面以塔形纱布加压固定，术毕。术中总出血量约100 mL。手术标本送病理检查。

2.2 术后处理

术后卧床制动，常规使用聚维酮碘溶液每日换药，禁止坐浴，静脉滴注抗生素6 d。禁食1 d后恢复流质饮食，逐渐过渡至术后第6天改普食。术后第5天拆除负压引流管。

病理结果回报：（左侧臀部病灶）毛囊角化过度，可见局灶性角化不良，基底层上棘层松解形成裂隙，真皮区域见大量淋巴细胞、泡沫样细胞及多核巨细胞（图6A）；（右侧臀部病灶）表皮角化不良，可见圆体和谷粒细胞，真皮层可见大量淋巴细胞（图6B）。

图6 手术标本病理检查所见

术后第10天，患者一般情况良好，双侧臀部皮瓣全部成活、生长良好，创面无明显张力，无感染征象，遂予办理出院。出院诊断：肛周毛囊角化病。患者出院后继续卧床制动4 d，隔日1次返回医院复诊并换药。术后2周，患者创面愈合良好，皮瓣存活，遂拆除缝线（图7）。术后3个月随访，切口一期愈合，术区无张力，未出现新的皮损（图8）。

图7 术后2周创面

图8 术后3个月创面

3 讨论

DD又称假性毛囊角化不良病，该病早期的皮损为细小、坚实、正常肤色的小丘疹，但不久即有油腻性、灰棕色的痂覆盖在丘疹顶端凹面，丘疹逐渐增大，部分融合形成不规则的疣状斑块[7]。若病情迁延反复，可形成增殖性损害，甚至继发感染产生异味，严重影响患者的生活质量[8]。皮疹通常对称分布于皮脂溢出丰富区域，如前胸、背部中线部、头皮、前额、腋下、腹股沟等，也有部分关于DD局限发病的病例报道，其皮疹多为单侧、沿着Blaschko线节段分布[9]。

DD的临床表现存在差异，组织病理学是确诊的主要手段，其特征性病理改变包括：（1）特殊形态的角化不良，包括圆体和谷粒；（2）棘层松解性角化不良，形成裂隙和隐窝；（3）被覆有单层基底细胞的乳头，即“绒毛”，向上不规则增生，进入隐窝和裂隙内；（4）可有棘层肥厚和角化过度，真皮呈慢性炎症性浸润等[10]。我们本次所报告的患者为局限于双侧臀部发病的病例，病灶不沿Blaschko线分布，且无明显指（趾）甲损害，病理检查可见基底层上棘层裂隙及角化不良细胞，符合毛囊角化病的诊断。虽然该患者否认家族成员中有类似病例，但我们不除外患者发病与基因突变有关。此外，该患者的工作性质也影响着皮损分布，其是一名软件工程师，工作性质需经常久坐，高温、潮湿、摩擦及出汗等因素可能是引发臀部病灶的主要因素。

目前，对于DD尚无满意的治疗方法，临床大多根据症状进行治疗，有研究指出用维甲酸类药物治疗有较好的疗效[11]，但长期使用应定期复测肝肾功能、血脂等生化指标，对于有继发感染伴有恶臭脓痂的患者，应同时辅以抗生素治疗。近年来，包括外科切除术、皮肤磨削术、清创术、中厚皮片移植术、激光消融术等多种外科技术用于DD的治疗，外科手术对于局限性复发性DD或药物治疗不理想的患者有一定的作用，但关于术式的制定还需要更多的临床实践作为支撑。手术过程中切除的广度和深度尤为重要，若切除范围不足，可能导致早期复发，若切除范围较大，直接缝合可能会发生切口裂开、感染、愈合缓慢等并发症。

皮瓣转移技术在临床运用较为广泛，适用于多种皮肤缺损，尤其是缺损较大或者形状不规则的情况，使用皮瓣修补皮肤缺损可以降低组织缝合的张力，有利于患者术后恢复[12]。1946年，Limberg教授首先提出并应用菱形皮瓣转移技术治疗体表缺损[13]，该技术考虑了人体组织血管、几何形态及力学等因素，目前被广泛应用于骶尾部藏毛窦的治疗。1962年，Dufourmental教授对Limberg皮瓣进行改进后提出了Dufourmental皮瓣转移技术[14]，该皮瓣转移角度更小，转移张力更低，但无法修复较大的创面。笔者团队在传统的Limberg皮瓣转移技术的基础上稍作改良，将菱形的创面变成类圆形的创面，原因主要有以下2个方面：一是临床实际应用中，绝大部分创面都是不规则的，规则的菱形创面难以实现；二是为了创建菱形的结构，往往会导致皮肤切除过度，对患者造成不必要的损伤[15]。经过改良后的Limberg皮瓣转移技术不仅保留了旋转皮瓣的灵活性，而且增加了手术的适用范围，可用于更多的不规则的创面，有效解决了术区皮肤张力较大与无张力缝合之间的矛盾。

该患者在手术过程中，完整切除双侧臀部病灶后形成分别约4 cm×4 cm（右侧）、15 cm×12 cm（左侧）的创面，后者创面更大且不规则。笔者团队对左侧创面先于近骶尾关节处间断缝合三针，灵活操作将不规则的创面变成趋于规则的类圆形创面后，对双侧臀部分别采用改良Limberg皮瓣转移技术，手术取得了较为满意的效果，术后3个月随访，患者双侧臀部切口均一期愈合，术区无张力，未出现新的皮损，已恢复正常的工作生活。此外，结合笔者团队的临床实践认为，实施改良Limberg皮瓣转移技术需要注意以下几个方面：（1）完整切除包括病灶在内的所有受累组织，避免病灶残留，以减少复发；（2）充分游离皮瓣组织，降低皮瓣张力，避免皮瓣缺血坏死；（3）术中注意充分止血，避免形成皮下血肿、积液，避免引起创面感染；（4）必要时置入负压引流管充分引流，避免发生感染。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。