经自然腔道取标本的腹腔镜全结肠切除术治疗结肠慢传输型便秘的疗效观察

郭校锡，邓建中，林义办，李朝阳，张梓朗

佛山市第一人民医院肛肠外科 广东佛山 528000

便秘的临床表现为持续性的排粪困难、排粪不尽感或排粪次数减少。其中排粪困难包括粪便量少、干结及排粪费时费力，甚至需要用手法辅助排粪。排粪次数减少指每周排粪次数少于3次或长期无便意。便秘可分为结肠慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）、出口梗阻型便秘及混合型便秘这3种类型[1]。STC是常见的便秘类型之一，外科手术目前被认为是一种有效的STC治疗方式，其中全结肠切除术是最为常见的STC外科治疗方式。腹腔镜手术是一种微创的手术方法，目前已被广泛应用于胃肠道手术。笔者所在的研究团队于2016年运用传统经腹壁切口取标本的腹腔镜全结肠切除术治疗STC，取得了满意的效果[2]。在此基础上，笔者所在的研究团队拓展运用经自然腔道取标本（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的腹腔镜全结肠切除术治疗26例STC患者，同样取得了较为满意的治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2020年9月于佛山市第一人民医院肛肠外科运用经直肠取标本的腹腔镜全结肠切除术治疗的26例STC患者的临床资料，其中男性8例，女性18例；年龄25～63岁，平均年龄（43.8±5.6）岁；BMI 20.5～27.6 kg/m2，平均BMI（24.5±3.8）kg/m2。本研究已通过医院伦理委员会审批，所有患者均对手术知情同意，并签署手术知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合罗马Ⅲ诊断标准中关于STC的诊断。（2）术前结肠传输试验提示结肠传输时间明显延长。（3）经过2年及以上正规系统的非手术治疗无效。排除标准：（1）心肺功能差或合并其他全身性疾病不能耐受全麻腹腔镜手术。（2）排粪造影或盆底四重造影提示合并出口梗阻。（3）合并结直肠器质性疾病。

1.3 方法

1.3.1 术前 术前1天全流质饮食，同时白天输注1 500 mL液体，避免发生水电解质紊乱。术前晚口服复方聚乙二醇电解质散稀释液进行肠道准备。

1.3.2 手术过程 （1）腹腔镜下游离结直肠：以传统5孔法建立气腹，腹腔镜下游离结直肠。首先从游离直肠开始，游离出肠系膜下动静脉，可于边缘血管弓内侧分支切断血管后沿Toldt间隙游离降结肠及乙状结肠系膜，向下游离至骶骨岬水平，向上游离结肠脾曲，从左向右切断胃结肠韧带，内侧游离横结肠系膜，沿途结扎切断中结肠血管；此时调换术者的位置，游离结肠肝曲、升结肠及回盲部，内侧结扎切断右结肠血管及回结肠血管，此时全部结肠及部分直肠、回肠已被游离。距腹膜返折上方10 cm处直乙交界处及距回盲部10 cm处小肠裸化肠管，分别以直线切割吻合器60#闭合离断肠管，移除标本。（2）经直肠取标本：以大量碘伏稀释液冲洗远端直肠后充分扩肛，再次切开远端肠管残端，伸入卵圆钳，把切除的结肠放入盆腔，经远端肠管残端置入标本（图1、图2），用卵圆钳经肛门拖出标本，标本拖出部分后剪开肠管，置入负压吸引装置直达盲肠末端，吸净标本内气体，以方便标本的完整取出（图3）。（3）消化道重建：随后经肛门置入圆形吻合器25#砧座，再以直线切割闭合器60#闭合直肠残端。用剪刀剪开末段回肠残端，全腔镜下以2#普尼零线于残端边缘缝合荷包，包埋圆形吻合器砧座并绑紧荷包线，经肛门穿出圆形吻合器穿刺针，对合砧座并激发完成回肠、直肠端端吻合（图4）。冲洗干净腹盆腔后，放置盆腔引流管，术毕，切除的肠管常规送病理检查。

图1 将标本置入远端肠腔

图2 将切除标本置入直肠腔

图3 从肛门拖出标本

图4 腹腔镜下肠管吻合

1.3.3 术后 术后予禁食、肠外营养支持治疗。术后第1天下床活动，每天观察排气情况及腹部体征，术后无明显引流液后拔除引流管，排气后恢复进食流食、半流食，进食后无不适，排粪功能基本恢复正常时予出院。

1.4 观察指标

（1）手术相关情况：术中出血量、手术时间、切除肠管长度、术后恢复进食时间、术后首次排气时间及术后住院时间。

（2）术后1个月并发症发生情况：术后1个月内的吻合口漏、腹腔感染、腹泻及肠梗阻等并发症发生情况。

（3）术后病理情况。

（4）手术前后胃肠道生活质量评分比较：术前、术后3个月采用胃肠道生活质量评分（0～144分）评价患者的生活质量，分数越高代表患者生活质量越好。

（5）手术前后Wexner便秘评分及症状自评量表评分比较：术前、术后3个月采用Wexner便秘评分（0～30分）及症状自评量表评分（patient assessment of constipation symptoms，PAC-SYM；0～48分）评价患者的便秘情况，分数越高代表患者便秘情况越严重。

（6）术后Wexner肛门失禁评分、Bristol粪便性状分级评分：术后1周、术后3个月评价术后肛门失禁情况、粪便性状及排粪次数。其中采用Wexner肛门失禁评分（0～20分）评价术后肛门失禁情况；采用Bristol粪便性状分级评分（0～7分）评价患者粪便性状，评分越高代表粪便越稀、粪便越难自控、越容易出现失禁表现。

1.5 统计学分析

选用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，比较行配对t检验；计数资料以（n）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关情况

26例患者均顺利完成手术，术前影像学检查及术中探查检出11例（11/26，42.3%）患者合并结肠粘连成团、松弛下垂及冗长弯曲等解剖学异常，需同时松解肠粘连及固定下垂脏器。无手术死亡病例，无中转开腹及改腹壁切口取标本情况。手术时间220～300 min，平均手术时间为（240±34）min；术中出血量30～150 mL，平均术中出血量为（56±12）mL；切除肠管长度25～50 cm，平均切除肠管长度（30±12）cm；术后首次排气时间2.8～4.7 d，平均术后首次排气时间为（3.6±1.2）d；术后恢复进食时间3.5～5.0 d，平均术后恢复进食时间为（4.1±1.3）d；术后住院时间6～9d，平均术后住院时间为（7.9±2.1）d。

2.2 术后并发症情况

术后1个月，所有患者未发生吻合口漏及腹腔感染等严重并发症。有11例（42.3%）患者发生严重腹泻，排粪次数超过10次/d，给予肠道益生菌等治疗后排粪次数逐渐减少，无因腹泻出现严重水电解质失衡情况。3例患者（11.5%）发生术后粘连性肠梗阻，经禁食、肠外营养支持及生长抑素等保守治疗后缓解。

2.3 术后病理情况

所有病例切除的肠管均常规送术后病理检查，结果回报肠壁神经节细胞明显减少12例（图5），发生比例为46.1%（12/26）；2例患者肠壁呈纤维化改变。

图5 肠壁神经节细胞减少的典型病理改变（苏木精—伊红染色，×40）

2.4 手术前后胃肠道生活质量评分比较

术后3个月，患者的胃肠道生活质量评分为（91.5±9.6）分，高于术前的（56.4±8.0）分，差异有统计学意义（t=14.254，P＜0.05）。

2.5 手术前后Wexner便秘评分及症状自评量表评分比较

术后3个月，患者的Wexner便秘评分及PAC-SYM评分均低于术前，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 手术前后Wexner便秘评分及症状自评量表评分比较分，±s

表1 手术前后Wexner便秘评分及症状自评量表评分比较分，±s

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2.6 术后Wexner肛门失禁评分、Bristol粪便性状分级评分及排粪次数

术后3个月，患者的Wexner肛门失禁评分、Bristol粪便性状分级评分及排粪次数均少于术后1周，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 术后Wexner肛门失禁评分、Bristol粪便性状分级评分及排粪次数 ±s

表2 术后Wexner肛门失禁评分、Bristol粪便性状分级评分及排粪次数 ±s

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3 讨论

随着饮食习惯的改变及生活压力的增加，便秘的发生率逐渐增加，我国成人慢性便秘的发生率为3%～20%，其中15%～42%为STC[3]。目前STC病因尚未完全明确，比较确切的病因为神经传导及神经节发育异常（肠壁神经节缺失或减少）[4]。本研究中肠壁神经节减少发生比例为46.1%（12/26），2例患者出现肠壁纤维化改变。除病理学异常外，STC患者往往同时合并肠道解剖结构异常，这些异常改变可通过术前影像学检查检出[5]。本研究中术前影像学检查及术中探查共检出42.3%（11/26）患者合并肠道解剖结构异常，主要表现为结肠粘连成团、松弛下垂及冗长弯曲等，这些解剖异常无疑给STC的治疗带来了困难。

目前STC的治疗方式包括保守治疗及手术治疗这两大类，手术方式主要有全结肠切除+回肠直肠吻合术、结肠次全切除术及回肠造口术、结肠旷置术等。有学者认为部分结肠切除及结肠次全切除因保留过多结肠或回盲瓣有增加复发率的风险[6-7]。而全结肠切除术显著缩短了肠腔内容物的传输时间，可明显改善患者的便秘症状，有效率高，复发率低，是临床最常用的STC的治疗方式[8]。全结肠切除术可减少复发，但术后有可能出现腹泻、肛门失禁等并发症，这多与肠内容物通过过快、肛门难以自控稀烂便有关[9]。本研究中，患者术后1周均有便频情况，多以水样便及稀烂大便为主，偶有失禁，经治疗后患者术后3个月的排粪次数明显减少，肛门失禁及粪便性状亦改善；其中有11例（42.3%）患者出现严重腹泻，排粪超过10次/d，给予肠道益生菌等治疗后排粪次数逐渐减少，无因腹泻出现严重水电解质失衡情况。此外，全结肠切除还易发生粘连性肠梗阻，可能与术式本身分离肠段多、创面大有关。在本研究中，3例患者（11.5%）发生术后粘连性肠梗阻，与既往文献报道的数据相近[10]，均经禁食、肠外营养支持及生长抑素等保守治疗后缓解，无二次手术情况。

NOSES是近年来兴起的微创手术方式，可明显减轻手术创伤，加快术后恢复及缩短住院时间。本研究中所有患者的平均术中出血量为（56±12）mL，平均术后首次排气时间为（3.6±1.2）d，平均术后恢复进食时间为（4.1±1.3）d，平均术后住院时间为（7.9±2.1）d，在一定程度减轻了手术创伤，加快术后恢复及缩短住院时间，体现了NOSES的微创优势。文献报道NOSES的腹腔感染率仅为2.1%，其安全性得到证实[11-12]。本研究中无吻合口漏及腹腔感染等严重并发症病例，但需要注意的是，NOSES过程需要切开肠管残端，此时极有可能出现肠内容物溢出导致腹腔污染，尤其对于那些对导泻药敏感性下降的便秘患者，术前的肠道准备及术中充分的消毒冲洗及阻隔尤为重要；此外，在拖出标本时盲肠因本身较宽大及积气往往难以拖出，因此我们的经验是在部分肠管被拖出后于体外剪开肠壁，置入负压吸引装置直达盲肠，边拖出边吸净盲肠内的气体，这样有利于标本的顺利拖出。因此，操作技巧及团队合作是重要的条件，开展此类手术建议积累一定数量的腹腔镜手术经验及经历一定的学习曲线。

综上所述，经自然腔道取标本的腹腔镜全结肠切除术治疗STC的疗效确切，术后患者排粪情况得到改善，生活质量提高，具有一定的临床推广价值，但前提是需积累一定数量的腹腔镜手术经验及经历一定的学习曲线。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。