体表标记定位下内镜套扎治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔的前瞻性研究

黎淑玲，刘俊杰

痔是最为常见的肛肠科疾病，常常表现为肛门肿物突出、便血、肛门瘙痒不适、疼痛等，症状反复迁延不愈往往影响患者的生活质量［1］。目前痔的治疗方法多样，对于早期、症状较轻的痔可以采用注射、红外线凝固法和套扎法［2］，对于突出、脱垂明显的环状痔，PPH 对痔上黏膜组织提调效果佳；对于外痔明显的混合痔，传统外剥内扎效果更佳。内痔套扎不损伤齿状线，对肛门精细感觉不会造成过多影响，术后并发症少，恢复快，是Ⅱ～Ⅲ期内痔比较理想的手术方法。近年来，内镜下内痔套扎创伤少、视野清楚、操作灵活、患者接受度高，作为一种新型的微创非手术治疗方法在国内外普遍开展［3］。本研究进一步改进操作方法，分析体表标记精准定位下内镜套扎术治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔的临床效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

一般资料将2020 年1 月～2021 年6 月我院收治的Ⅱ～Ⅲ度内痔的患者作为研究对象，纳入标准：①诊断标准参照《痔临床诊治指南（2006 版）》［4］符合Ⅱ～Ⅲ度内痔患者；②患者要求手术治疗；③至少3 个月保守治疗无效。排除标准：①严重精神心理疾病，不能配合治疗；②合并外痔、混合痔、肛裂、肛周脓肿、肛乳头肥大和直肠息肉等其他肛肠疾病；③肝肾功能、心功能明显异常，凝血功能障碍；妊娠；④存在血液系统疾病，如白血病、地中海贫血等，长期口服抗凝药、抗板药患者［5］，以及不愿意配合随访的患者。将患者分为观察组（n=35）和对照组（n=35）其中，观察组年龄48.49±17.57岁，男性19人，女性16人，Ⅱ度内痔19人，Ⅲ度内痔16 人；对照组年龄51.77±18.63 岁，男性18 人，女性17 人，Ⅱ内痔17 人，Ⅲ度内痔18 人。观察组和对照组内痔分度、年龄、性别等一般临床资料差异不具有统计意义，P＞0.05，具有可比性。本研究患者术前均签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会批准（PYRC-2020-032）。

1.2 手术方法

观察组采用体表定位辅助内镜下胶圈套扎术（rubber band ligation，RBL）：术前一天口服泻药2～3 包做肠道准备。首先全身静脉麻醉，采取左侧卧位。大头棉签插入肛门模拟排粪过程完成排粪试验，观察脱出内痔部位，肛缘用标记笔进行体表标记内痔脱出方向（见图1A）。体外观察胃镜倒镜360°时镜头弯曲方向相对的镜身位置，并贴胶布标记（见图1B）。润滑剂润滑肛管、套扎器透明帽前端，缓缓插入胃镜，注气充分扩张肛管直肠。倒镜法对肛窦附近内痔进行观察，参考体表标记调整镜身方向（见图1C），评估距离齿状线有0.5～1 cm 距离，将透明帽和内痔全面接触，将目标内痔痔核暴露于视野中央，开启负压吸引按钮，以8～13 kPa 负压将痔核吸入透明帽内，将多环套扎器顺时针旋转直到套圈出现，表示套扎完成，然后松开内镜，注入少量空气，同法套扎其他位点，最好慢慢复原镜身并退回内镜。术后肛门外观见图1D。术后口服或静滴止痛药物，口服通便药物保证大便通畅，伤口换药。

图1 体表定位辅助内镜下胶圈套扎术 A：排粪试验并术前体表标记内痔位置；B：内镜倒镜360°后镜身标记；C：镜下套扎体表标记与镜身标记相对套扎该处内痔；D：术后效果

对照组术前1 晚同法肠道准备。手术方法采用传统痔套扎方法，腰麻成功后取折刀位，常规消毒会阴、肛门窥器直视下观察内痔痔核组织，确定套扎位置，置入自动弹力线套扎器枪管，按操作要求套扎内痔然后激发，观察套扎部位有无出血、套圈是否牢固，必要时加缝扎止血，术毕。

1.3 观察指标

1.3.1 视觉疼痛模拟评分 患者术前1 天，术后6 小时、1 个月、3 个月由医护人员进行视觉模拟评分（VAS）评估患者疼痛情况［6］。疼痛评分最高为10 分，分值越高表示疼痛越明显。

1.3.2 术后72 h 出血发生率 记录患者术后72 h内发生出血不能自行停止，需采用压迫、止血药等处理手段方能止血的病例数量。

1.3.3 生活质量评分 患者术前初诊、术后1 个月、3 个月复诊时记录生活质量评分［3］，生活质量从高到低评为0～4 分，0 分为无不适，1 分为轻度不适，2 分为虽有不适，但不影响生活、工作，3 分为明显不适且一定程度上影响正常生活、工作，4 分为持续不适。

1.3.4 治疗效果 患者出院后1 年门诊复查。参考《中医肛肠科诊断疗效标准》进行疗效评价［7］。治愈：症状消失、痔核消失或全部萎缩，创面完全愈合。显效：症状明显改善，痔核明显缩小或萎缩不全，创面基本愈合。有效：症状轻度，痔核略有萎缩或萎缩不全，创面基本愈合。无效：症状体征无变化或创面未愈合。再次出现出血、痔脱出等症状，经肛门指检或肛门镜检发现再次出现痔核，需要再次药物甚至手术干预。

1.3.5 并发症发生 住院期间记录患者手术相关并发症，包括尿潴留、肛门狭窄、肛门失禁、肛缘水肿［8］。每种并发症单独计数，如1 个患者同时出现多种并发症时，计算总并发症发生率时计为1 例。并发症发生率＝（肛门狭窄+肛门失禁+急性尿潴留+肛缘水肿）/n×100%。

1.4 统计学方法

选用SPSS 19.0 软件进行数据统计，计量资料用均数±标准差（）表示，重复测量计量资料采用重复测量方差分析；组间比较采用独立样本t检验；计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组VAS 评分、手术时间及术后出血情况比较

术前观察组和对照组VAS 疼痛评分差异不具有统计学意义，术后6 h 是观察组和对照组VAS 较高的时期，术后3 个月较术后1 个月和术前VAS 更低（P＜0.05），随着时间推移，疼痛趋于缓解。两组手术时间差异和术后72 h 出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组VAS 评分、手术时间及手术出血比较

2.2 两组临床效果和生活质量比较

观察组总体有效率为97.14%，对照组为85.71%，差异不具有统计学意义。观察组和对照组术后生活质量均较术前有所改善，观察组生活质量改善更显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组疗效比较［n（%）］

2.3 两组术后并发症发生率比较

术后1 年内对患者进行随访，观察组与对照组尿潴留、肛门狭窄、肛门失禁、肛缘水肿等并发症的发生率差异无统计学意义，见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较［n（%）］

3 讨 论

痔引起的反复便血、大便后肛门肿物突出、瘙痒、疼痛等症状是困扰病人的主要问题。传统的外剥内扎手术是公认有效的治疗方法，但该术式创伤大、疼痛明显、术后伤口护理较困难，对于中重度的混合痔更为适用［8］。痔疮的非手术治疗可节省成本及利于快速恢复，通常用于患有早期痔疮的患者，最常用的是橡皮圈结扎术、注射硬化疗法和红外线凝结法等［9］。对于Ⅱ～Ⅲ度内痔，近年来越来越多研究通过内镜下痔套扎的无创方式进行干预，效果显著［1，3］。

内镜下的内痔套扎近期和远期并发症的发生率均非常低，是治疗轻、中度痔一种灵活、安全、有效的方法［10-12］。疼痛是套扎最常见的术后并发症［13，14］。据文献报道，至少25%～50%的患者术后48 小时内出现轻中度肛门疼痛，其他并发症还包括出血、套圈脱落、尿潴留、肛裂或慢性溃疡等［15］。

本研究结果显示内镜下内痔套扎手术时间短，术后出血发生率低，并发症发生率低，与国内外研究结论相似［12］。体表定位后内镜下内痔套扎有效率97.14%，术后生活质量高于对照组。这些结果提示体表定位后内镜下内痔套扎术的疗效和术后恢复优于常规内痔套扎术。分析原因：①内镜下内痔套扎与传统痔套扎术均是较为简便的操作，手术时间较短，创伤均比较小，并发症发生率比较低。②由于内镜套扎采用倒镜观察内痔，不需要扩肛，套扎位置避开齿状线位置，未损伤周围神经，所以内镜下内痔套扎术后疼痛更轻，术后出血发生率更低。③体表标志定位的内镜套扎定位更加准确，可避免盲目套扎和过多套扎。体表标记主痔位置后，内镜倒镜观察内痔时可以对照体表标记，套扎更具有针对性，脱垂明显的部位还可以采用纵向垂直套扎两处的方法，局部提吊效果更佳。总之，通过体表标记和内镜下双对照定位的方法精准套扎内痔，并发症少、疼痛轻、近期效果佳。