近现代医家治疗癫狂的用药规律分析

2022-05-24张毅杰李晶晶杭晓屹孙文军

世界中医药 2022年6期

张毅杰　李晶晶　杭晓屹　孙文军

摘要目的：通過对近现代医家治疗癫狂医案的数据挖掘分析，总结近现代医家治疗癫狂的用药规律。方法：检索、收集、整理古今医案云平台病案库、国家知识基础设施数据库（CNKI）和《名老中医经验全编》《中国名老中医药专家学术经验集》《中国近现代名中医医案精华》等医案类书籍中有关癫狂的医案，建立近现代医家治疗癫狂的医案数据库，提取中药处方数据。利用古今医案云平台和SPSS软件进行频次统计、关联分析、聚类分析，利用Gephi进行复杂网络分析，分析近现代医家治疗癫狂的高频药物、关键药对、常用方剂、核心处方。结果：本研究共纳入228篇病案，363首中药方剂，包含276味中药。高频中药为甘草、半夏、石菖蒲、大黄、远志、郁金、柴胡、茯苓、陈皮、黄芩等，常用药物配伍包括半夏-陈皮、石菖蒲-远志、龙骨-牡蛎等，聚类结果分为8类，包含了癫狂梦醒汤、温胆汤、礞石滚痰丸等方剂，核心处方为柴胡加龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤和十味温胆汤加减。结论：数据分析显示近现代医家治疗癫狂时，认识全面，明辨气血虚实，辨证选择理气、活血、治痰、解郁、降火、安神等不同治法。

关键词癫狂;癫狂梦醒汤;柴胡加龙骨牡蛎汤;精神分裂症;甘麦大枣汤;痰;医案;王清任

Medication Regularity by Modern Physicians in Treatment of Manic-depressive Psychosis

ZHANG Yijie，LI Jingjing，HANG Xiaoyi，SUN Wenjun

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 The Third Affiliated Hospital

of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract Objective：To summarize the medication regularity by modern physicians in the treatment of manic-depressive psychosis based on relevant medical records.Methods：The medical records in the Ancient and Modern Medical Records Cloud Platform，CNKI，Collection of Famous TCM Doctors′ Experience，Academic Experience Collection of Prestigious TCM Experts in China，and Essence of Modern Chinese Medical Records were retrieved，collected，and sorted out to establish a database of medical records of manic-depressive psychosis treatment by modern physicians.The data of Chinese medicinal prescriptions were extracted.The Ancient and Modern Medical Records Cloud Platform and SPSS were used for frequency statistics，association analysis，and cluster analysis，and Gephi for complex network analysis to analyze the high-frequency drugs，key drug pairs，commonly used prescriptions，and core prescriptions used by modern physicians in the treatment of manic-depressive psychosis.Results：A total of 228 medical records were included，involving 363 Chinese medicinal prescriptions and 276 drugs.The high-frequency drugs included Glycyrrhizae Radix et Rhizoma，Pinelliae Rhizoma，Acori Tatarinowii Rhizoma，Rhei Radix et Rhizoma，Polygalae Radix，Curcumae Radix，Bupleuri Radix，Poria，Citri Reticulatae Pericarpium，and Scutellariae Radix.The commonly used drug pairs included Pinelliae Rhizoma-Citri Reticulatae Pericarpium，Acori Tatarinowii Rhizoma-Polygalae Radix，and Ossa Draconis-Ostreae Concha.As revealed by cluster analysis，the common prescriptions were classified into eight categories，including Diankuang Mengxing Decoction，Wendan Decoction，and Mengshi Guntan Pills.The core prescriptions were Longgu Muli Decoction modified with Bupleuri Radix，Ganmai Dazao Decoction，and modified Shiwei Wendan Decoction.Conclusion：Data analysis demonstrated that when treating manic-depressive psychosis，modern physicians explicitly clarified qi and blood，and asthenia and sthenia，and determined the therapeutic methods of regulating qi，promoting blood circulation，resolving phlegm，relieving depression，reducing fire，and soothing the nerves based on syndrome differentiation.

Keywords Manic-depressive psychosis; Diankuang Mengxing Decoction; Longgu Muli Decoction modified with Bupleuri Radix; Schizophrenia; Ganmai Dazao Decoction; Phlegm; Medical records; Wang Qingren

中图分类号：R256.29文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.06.021

癫狂为精神失常的疾病，包含了近现代医学中精神分裂症、躁狂型分裂情感性障碍等多种疾病，癫者多语无伦次、沉默痴呆，或见静而多笑，狂者则狂言妄语、喧扰不宁、甚者打人毁物。

医案集病证特点、医者的辨证思路和用药经验于一体，学习研究医案有助于丰富临床诊疗思维，清代医家俞震道云：“医之有案，如奕者之谱，可按而复也。”中医药治疗癫狂历史悠久，对癫狂的认识不断完善，至清代已形成较为完备的理论体系。近现代医家治疗癫狂时认识全面，总结近现代医家治疗癫狂的医案，并运用统计软件，探索其中的药物配伍规律，可为临床诊疗精神类疾病提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源本研究的文献来源于古今医案云平台数据库、国家知识基础设施数据库（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、《名老中医经验全编》《中国名老中医药专家学术经验集》《中国现代名中医医案精华》等近现代医案类书籍。

1.2 检索策略检索关键词为“癫”“狂”“癫狂”“幻听”“幻视”“妄言”“幻觉”“躁狂”“癔病”“哭笑无常”“精神分裂”等，选取近现代以来记录较完整、诊断较明确、收效良好的癫狂医案进行数据收集，清洗和分析。

1.3 纳入标准 1）符合中华中医药学会《中医神志病诊疗指南》癫狂诊断标准的医案[1];2）医案中有明确的方剂名称或者药物组成者;3）复诊医案，症状仍属癫狂且药物组成有变化者，作为新的医案纳入。

1.4 排除标准 1）伤寒、温病、感染、外伤所致的癫狂;2）医案中有方剂名称，但具体组成药物无从考证者;3）误治、治疗无效医案;4）重复医案。

1.5 数据的规范和数据库的建立

1.5.1 数据库的建立使用Microsoft Excel 2010建立近现代癫狂医案数据库。

1.5.2 数据库的规范首先采用古今医案云平台标准化模块对中药进行自动标准化处理。对其不能实现自动标准化的中药，参考《中华人民共和国药典（2020年版二部）》[2]手动进行规范化处理，如生地黄-地黄、辰砂-朱砂、山栀-栀子、北柴胡-柴胡、胆星-胆南星等。

1.6 数据分析使用古今医案云平台进行中药频次统计分析、关联分析;IBM SPSS statistics 20进行高频药物聚类分析;IBM SPSS Modeler 18进行网络分析;Gephi进行复杂网络可视化分析，选择Fruchterman Reingold布局，设置重力值为0.9。

2 结果

2.1 文献检索结果共得到228例癫狂患者病案，其中有效中药医案数据363条，包含中药276味。

2.2 中药频次分析结果与复杂网络展示结果

2.2.1 频次分析结果使用古今医案云平台对363首治疗癫狂的中药处方数据进行频次统计，频次大于20次的药物共36味，排名前10名的药物为甘草、半夏、石菖蒲、大黄、远志、郁金、柴胡、茯苓、陈皮、黄芩。排名前40位的药物见表1。

2.2.2 复杂网络分析将中药数据导入IBM SPSS Modeler18进行网络分析，选取边链接≥中位数3的数据导出到Gephi，计算其节点的“平均度”“模块化”“特征向量中心度”等拓扑参数，构建药物关系网络图，直观展示近现代医家治疗癫狂所用中药之间的联系。见图1。同时，筛选节点度位于前22位的中药构建核心处方网络图。见图2。核心处方具体组成为甘草、小麦、大枣、柴胡、桃仁、牡蛎、龙骨、白芍、大黄、黄芩、地黄、半夏、枳实、陈皮、石菖蒲、茯神、茯苓、竹茹、远志、胆南星、酸枣仁、郁金，上述中药频次都位于前列，且“紧密度”“特征向量中心度”都非常高，如高频中药半夏出现频次为169次，其紧密度0.88，特征向量中心度为0.99。见表2。

2.3 中药配伍关联分析使用古今医案云平台对363组治疗癫狂的中药处方数据进行关联分析，设置最低规则置信度为60%，最低支持度为20%，可见下列13组数据，并形成关联关系图。见图3。其中提升度表示中药A和中药B之间的相关性，提升度大于1说明正相关，且数值越高，说明正相关性越高。见图3、表3。當出现半夏时，出现甘草的频率为66%（置信度），同时涵盖半夏和甘草的处方占所有处方的31%（支持度），提升度为1.12，表明半夏和甘草正相关。

2.4 中药聚类分析选择中药频次≥25次的中药导入IBM SPSS statistics 20进行聚类分析，选择分析-系统聚类模块，定义最小聚类数为5，最大聚类数为8，聚类方法选择组间联接，方法选择Pearson相关性，以距离大于22.5为分界点可得到下列组方。

C1：牡蛎、龙骨、桂枝、党参、当归、白术、白芍、川芎;C2：甘草、小麦、大枣;C3：麦冬、玄参、黄连、赭石、生铁落、丹参、川贝母;C4：酸枣仁、茯神、朱砂、磁石、珍珠母;C5：石菖蒲、远志、胆南星、郁金、半夏、陈皮、枳实、竹茹、茯苓;C6：栀子、龙胆、百合、合欢皮、地黄;C7：桃仁、赤芍、香附、木通、青皮、柴胡;C8：青礞石、沉香、大黄、黄芩、芒硝。见图4。

3 讨论

3.1 高频药物和药物网络关系图分析 363组癫狂医案用药频次统计显示，高频中药为甘草、半夏、石菖蒲、大黄、远志、郁金、柴胡、茯苓、陈皮、黄芩等，大致可分为半夏、陈皮、石菖蒲、胆南星等化痰药;茯神、人参、酸枣仁等补益药;桃仁、赤芍、丹参等活血药;大黄、黄连、竹茹、栀子等清热药;体现了近现代医家从气、火、痰、虚多个病因角度治疗癫狂。

近现代医家治疗癫狂所用中药之间的整体关系可在网络关系图展现。本研究为更清晰展示其所用中药关系，选取频次位于前163味的中药进行展示，如图1所示，高频中药均位于图形中央部，相同颜色的中药表示其间联系较强，多配伍使用。结果经处理后形成近现代医家治疗癫狂的核心处方，包含22味中药，其可视为柴胡加龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤和十味温胆汤加减而成。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，功效为和解少阳、清泻郁热、重镇安神，原文用其治疗伤寒误下后，少阳邪气弥漫，烦惊谵语。后世医家常用其治疗盗汗、不寐、焦虑等症，其在精神、神经方面应用颇广，疗效甚佳[3]。方取小柴胡汤和解少阳之功，加大黄泻热降浊;龙骨、牡蛎敛魂镇逆;茯苓安神;桂枝通阳，攻补兼施。黄煌教授称之为神经精神镇静剂，具有双向调节作用[4]。动物实验研究显示柴胡加龙骨牡蛎汤可有效调节精神分裂症模型大鼠的异常行为活动和免疫功能，有助于恢复正常行为习惯，维持机体免疫因子水平稳定[5]。甘麦大枣汤主治“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作”，具有养心安神，补脾柔肝的功效，方中重用甘草，补虚安神，清代医家黄元御在《长沙药解》称甘草为“交媾精神之妙药，调济气血之灵丹”[6]。十味温胆汤出自《世医得效方》，此方益心气、化痰湿，研究发现十味温胆汤可以明显改善精神分裂症大鼠模型的多巴胺、5-HT含量[7]。

3.2 药物配伍分析关联规则发现近现代医家治疗癫狂时，常用“龙骨-牡蛎”“大黄-黄芩”“甘草-半夏”“甘草-陈皮”“甘草-柴胡”“石菖蒲-郁金”“石菖蒲-远志”“半夏-茯苓”等配伍组合，将上述药物配伍组合进行图形分析后，形成关联规则图，显示以下4组为核心关联药物配伍组合。

甘草-远志-石菖蒲-郁金，远志祛痰开窍，安神益智;石菖蒲辟秽化浊，豁痰开窍;定志小丸中重用石菖蒲、远志二味药，治疗心气不足，五脏虚损的疾病。郁金行气解郁、清心凉血、破瘀散结，合用石菖蒲其功更著，菖蒲郁金汤以二药为君，治疗癫狂痰火瘀胶结于心中者。三药共入心经，合用清心经之痰热，开窍解郁，常用来治疗痰迷神昏、癫狂、痴呆等疾病。

甘草-半夏-茯神-陈皮-柴胡，排名前4位药出自二陈汤，半夏燥湿化痰、理气解郁;陈皮理气化痰，健脾燥湿;易茯苓为茯神，取其健脾、宁心安神之效;甘草和中补脾;合用理气调中，化痰祛湿。二陈汤为化痰饮之妙方，朱震亨描述道：“二陈汤，一身之痰都能管。”[8]加以柴胡疏肝解郁、和解少陽，柴胡、半夏取小柴胡汤之义，调畅少阳枢机，气行则痰化。癫狂多因情志内伤，肝气郁结，脾虚生痰，痰气或痰火扰动心神，蔽障神明，因此出现种种怪状[9]。上述几味药从气、痰角度出发治疗癫狂，为癫狂的重要治则。

大黄-黄芩，大黄味苦大寒，《本草新编》曰：“其性甚速，走而不守，善荡涤积滞，调中化食，通利水谷，推陈致新，导瘀血，滚痰涎……俱各如神。”黄芩苦寒，泻胆火而清肝木，《长沙药解》谓之“肝胆郁热之证，非此不能除”;二药相须为用，苦寒直折，尤善于清解少阳郁热，制约癫狂之火热之邪。治疗癫狂常用方剂礞石滚痰丸与柴胡加龙骨牡蛎汤均用此药对清热泻火。

龙骨-牡蛎，龙骨敛神定悸、涩精止遗;牡蛎降胆消痞、重镇安神。二药均味咸寒，微涩，合用保摄精神，敛降魂魄。同时龙骨借牡蛎软坚散结之功以除湿化痰，补虚安神之时不忘消散痰邪。张仲景在桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤中均用到龙骨、牡蛎二药，取其敛神镇惊之功。张锡纯在《医学衷中参西录》云：“龙骨能安魂，牡蛎能强魄。魂魄安强，精神自足，虚弱自愈也。是龙骨、牡蛎，固为补魂魄精神之妙药。”恶梦纷纭、惊悸不宁、躁动不安等均为龙骨、牡蛎药对适应证[10]。

3.3 方剂聚类分析聚类分析结果展示下列几组药物为近现代医家治疗癫狂的常用方剂。

C1组药物为桂枝加龙骨牡蛎汤加减而成，桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》，初用此方治疗男子失精、女子梦交、后广泛用于治疗心肾不交、阴阳失调的虚损类疾病。有医者认为此方所主为所欲不遂，情志内郁之遗精，非年老肾虚之遗精，可见此方有调和营卫、解郁养心安神之功[11]。刘渡舟善用此方治疗邪气内迫、心阳内伤类的癫狂，用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗邪气内陷，痰火内扰类癫狂。本研究所得此组方中的党参、当归、白术等从虚角度辅以治疗癫狂，与桂枝加龙骨牡蛎汤相辅相成。

C2组药物为甘麦大枣汤加减，甘麦大枣汤为治疗脏躁的经典名方，在精神方面应用广泛，药简效宏，具有养心安神、补脾益气之功，近现代研究发现其治疗多种类型的抑郁症都颇有成效[12]。一项对照实验表明甘麦大枣汤联合认知行为干预治疗精神分裂症超高危患者可明显改善患者认知功能、生命质量、血清5-HT、金属硫蛋白、促甲状腺素水平[13]。近现代医家治疗癫狂时多选用甘麦大枣汤为基础方剂或配伍其他方剂使用，收效良好。

C3组药物为生铁落饮加减，方中以生铁落为君，能抑肝邪又不损肝气，且具有重镇之性。陈士铎称：“故用铁落以制肝……故制肝而不制胆。所以既伐肝邪，即引诸药直入胆中，以生胆汁，不独取其化痰而静镇也。”配伍用川贝母、黄连清热化痰之药，主要用于治疗痰火上扰的神志失常、躁狂证。刘烨等研究表明生铁落饮可以有效治疗痰热郁结型狂病[14]。

C4组药物中酸枣仁、茯神养心安神，近现代医者在治疗癫狂诸症逐渐向愈后，常选用归脾汤养心安神以收其功，调理善后。珍珠母、磁石、朱砂均为矿石类药物，具有沉降之性，用以重镇安神，滋阴潜阳。癫狂与神的状态密切相关，或神用不及，或神机惑乱，安神之品在癫狂的治疗中不可缺失。

C5组为温胆汤加减，温胆汤为《古代经典名方目录》（第一批）方剂之一，其历史源流甚广、化裁类方甚多，现多用于神志病[15]。温胆汤初创用于“胆寒”之症，近现代多作为清热化痰、清胆和胃之剂，王玉川教授提出：“温胆汤名为治胆寒，实则治脑之正气不足。”温胆汤加减方亦在癫狂病应用众多，如黄连温胆汤治疗痰热内扰型癫狂，十味温胆汤治疗痰浊内盛，心神失养所致的各类神志疾病。

C6组药物为百合地黄汤加减，百合地黄汤出自《金匮要略》，主治百合病，其中“欲卧不能卧”“欲行不能行”“饮食或有美时，或有不用闻食臭时”“如有神灵者”等描述类似近现代精神异常的症状表现，属于情志病范畴[16]。百合色白，清肺泻热安神;生地黄色黑，泻瘀浊而清血热;癫狂患者临症见精神恍惚、坐卧不安，证属阴虚内热、百脉失和、心神失养者，用之效佳。国医大师张志远创“迷宫解郁汤”，乃为百合地黄汤和甘麦大枣汤合方，取其养心安神、祛痰活血之效，用以治疗癫狂，收效良好[17]。

C7组药物为癫狂梦醒汤加减，癫狂梦醒汤出自《医林改错》，王清任首创由瘀血论治癫狂，癫狂梦醒汤集活血、理气、化痰、降火于一体，是治疗癫狂的名方，沿用至今，应用颇广。近现代多项临床研究证实癫狂梦醒汤治疗精神分裂症效果显著，近现代医家选用癫狂梦醒汤治疗癫狂时常联用血府逐瘀汤增强其活血化瘀之力[18]。

C8组药物为礞石滚痰丸加芒硝，礞石滚痰丸是治疗实痰、老痰的名方，为降火逐痰之峻剂，对痰火胶结日久，叫骂不休、毁物打人型癫狂疗效甚著。方中青礞石消积坠痰，大黄、芒硝攻下泻热，沉香降气化痰，黄芩清热泻火。国医大师张琪治疗一例痰热互结、扰乱心神型癫狂时主以礞石滚痰丸加减，患者服药六剂，大便由初起的坚硬粘臭变为黄褐色便，神志由呆转清，叫骂打人、语言错乱未再出现，痰热渐除、心神得安[19]。同时一项临床对照研究发现礞石滚痰丸可显著改善患者阳性和阴性精神症状评定量表评分与血清中皮质醇、5-HT、神经生长因子、脑源性神经营养因子水平[20]。

综上所述，早在《黄帝内经》时期对癫狂就有所认识，提出从阴阳角度认识癫狂，后历代医家不断发展。如朱震亨明确提出癫狂发病与“痰”的关系，明代时期明确区分癫、狂、痫，清代王清任在《医林改错》中提出从瘀血论治癫狂，癫狂的辨证论治体系基本完善。近现代医家从气、火、痰、虚多个角度对癫狂进行治疗，辨证选择理气、活血、化痰、解郁、降火、安神等治法，经方如甘麦大枣汤、百合地黄汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等治疗癫狂类疾病显示出良好疗效。治痰在癫狂治疗中仍为关键治法，二陈汤、温胆汤、礞石滚痰丸等经典治痰名方在癫狂治疗中仍不可或缺。

参考文献

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