责任制医疗组织医保制度对紧密型医联体建设启示

■ 吴 琼 马晓静 王玙珩

医疗联合体通过整合不同层级和类型的医疗机构，能够优化整合医疗资源布局结构，提高医疗服务效率和水平，减少过度医疗，降低医疗费用[1]。美国较早提出“医疗联合体”概念并进行实践探索[2]。其中，责任制医疗组织（Accountable Care Organization，ACO）是自2012年1月1日以来美国政府大力推行的一种新型医联体。ACO通过充分发挥医保利益分配机制的杠杆作用，将单个医生和医疗机构整合成紧密的利益共同体[3]。截至2021年底，美国已有477个ACO，为1 070万Medicare人群提供服务[4]。本研究通过分析美国ACO医保运行机制、成效和挑战，对于探索在我国如何充分发挥医保在医联体运作中的引擎和杠杆作用、推进紧密型医联体建设具有借鉴意义。

1 ACO组成及特点

A C O是由不同的医疗服务提供方，包括初级保健医师、专科医生、医院、康复医生以及其他医疗保健服务提供者等自愿组织起来的协同合作体[5]，与医保支付机构美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid S e r v i c e s,C M S）签订合同，向Medicare内按服务付费（Fee for Service，FFS）受益人提供高质量的健康服务，并保证医疗支出低于预先设定的目标、人口健康得到促进[6]。

ACO主要特点：政府主导、医保利益分配机制保障、基于医疗质量提升的医疗支出下降[7]。首先，政府主导是ACO存在和发展的前提。虽然ACO由医疗服务提供者发起，但是CMS为主导者，医疗服务提供方只能被迫接受CMS的管理规定。其次，医保利益分配机制是ACO紧密联合的保障。ACO内实行“整体总额预付、节余分享、超支共担”的利益分配机制，医保基金实行对ACO整体总额预付而非对各内部成员单独支付，各成员共享医保基金节余，共担风险，通过利益纽带将原本独立的成员个体转变为紧密的医疗联合体[3]。第三，ACO强调基于医疗质量提升的医疗支出下降。由于CMS的考核要求，ACO重视为患者提供高质量的医疗服务，以保证医疗服务高质量为前提，在此基础上鼓励ACO借用规模效应和内部管理降低整体医疗成本和医疗费用[8]。

2 ACO医保运行机制

2.1 医保总额预付制下按项目付费机制

为控制医疗费用，CMS会为每个ACO预先设定下一执行年度医保总额预付标准，在总额下ACO实施按项目付费（FFS）[9]。不同于我国FFS的内涵和激励机制，美国的FFS属于预付制支付方式，费用商定发生在服务之前，其是将一次治疗中的多个医疗服务项目整体打包制定出固定的收费目录，并据此付费[10]。

A C O年度医保总额预付标准（T），由每个ACO“被分配的FFS受益人数”（P）、“FFS受益人的人均年化医疗支出”（C）、 “人均年化医疗支出增涨率”（I）和“被分配的FFS受益人群标准化风险系数”（R）共同得出[11]。计算公式：T=P×C×I×R。

2.1.1 被分配的FFS受益人数。CMS采用“基于过去预测法”，根据一定区域内Medicare FFS受益人所接受的大多数初级保健服务来自于哪个ACO下的初级保健医师或医疗机构，来确定新执行年度内该受益人被分配到哪个ACO。具体来说，分配方式主要有两种：一种是若某FFS受益人的大多数（根据服务数量计算）初级保健服务由特定ACO的初级保健医师提供，这些医师包括家庭医生、全科医师、内科学和老年医学医师等，该受益人直接分配给这一ACO；另一种是若某受益人未从任何初级保健医师处获得初级保健服务，则该受益人分配给那些曾经为其提供大多数（根据医疗服务等值的费用计算）初级保健服务的医疗机构所在的ACO[11]。

2.1.2 FFS受益人人均年化医疗支出。确定每个ACO的受益人数后，CMS将依据ACO内每个受益人过去3年的Medicare支出情况测算人均年化医疗支出，并应用统计学方法为受益人确定统一的人均年化医疗支出标准。

2.1.3 人均年化医疗支出增涨率。CMS根据每个ACO所在区域的物价指数和医疗费用逐年增长趋势，计算过去3年医疗支出的加权平均增长率，设定为相应的人均年化支出增涨率[11]。

2.1.4 被分配的FFS受益人群标准化风险系数。人群风险系数根据每个ACO内人群的身体状况和患病概率而设定，反映了一个人利用卫生服务和消耗卫生资源的可能性。CMS通过考察每个ACO内FFS受益人的健康状况和卫生服务利用情况，指标包括上一年度的疾病诊断、就诊次数、治疗措施和用药、住院床日、医疗费用等资料，运用回归模型计算人群风险系数。再将人群风险系数与当地平均风险系数相比，得到人群标准化风险系数[12]。

2.2 节余分享和超支共担医保控费机制

CMS为每个ACO设定医保预付总额后，采取“节余分享、超支共担”的经济激励模式，鼓励ACO积极参与医保费用控制，降低ACO医保费用超支风险[8]。CMS设定最低结余率（Minimum Saving Rate, MSR）和最低损失率（Minimum Loss Rate,MLR），并且将ACO年终实际医疗费用与年初医保预付总额进行比较，如果支付水平在MSR和MLR之间，则ACO既不共享节余也不共担损失；如果支付水平超过MSR，则ACO可以共享结余；如果支付水平超过MLR，则ACO需要共担损失[12]。ACO根据自身医疗实践经验、机构总体水平以及共担损失的意愿度，从如下两个模型中任选一个。

2.2.1 单边模型。在单边模型中，ACO只共享节余，无需共担损失[13]。CMS根据每个ACO的实际受益人数来确定MSR，并且规定每个ACO内受益人数需不少于5 000人。表1显示了单边模型下ACO内不同受益人数对应的MSR。每组受益人数由最低受益人数和最高受益人数组成区间，当ACO被分配的实际FFS受益人数位于某区间内，MSR的计算公式：

表1 单边模型下ACO内不同受益人数对应的MSR

M S RX=[M S RL×(H-X)]/(H-L)+[MSRH×(X-L)]/(H-L)

计算公式中，X：ACO被分配的实际FFS受益人数；L：区间最低受益人数；H：区间最高受益人数。

2.2.2 双边模型。在双边模型中，ACO在获得节余分享的同时还需分担超支风险[14]。ACO在与CMS签订合约前，根据自身的节约费用和承担风险的能力确定MSR和MLR，合约期内不得修改。选择如下：（1）MSR和MLR均为0%；（2）MSR和MLR可在0.5%～2.0%选择，需为0.5%的倍数，且MSR和MLR需相同；（3）与单边模型确定MSR的方法相同，基于ACO被分配的实际FFS受益人数确定对应的MSR和MLR，且MSR和MLR需相同。

选择更高的MSR/MLR，ACO在承担超支风险之前能够获得更高的阈值保护，然而它们需要节约更多的医保资金才能分享节余；相反地，如果ACO选择较低的MSR/MLR，它们面临较高的超支风险，然而享有较低的节余分享门槛[13]。

2.3 基于医疗质量的医保付费考核机制

ACO要实现节余分享，除了节余比例达到上述限定值外，医疗服务质量必须达到CMS的标准。CMS会与ACO签订《质量绩效标准》协议，根据“医疗服务质量衡量指标体系”，签约期内每年CMS都会对ACO的医疗服务质量进行评分。2020年，CMS颁发的最新一套ACO“医疗服务质量衡量指标体系”，包括4个领域23项指标[15]。表2为ACO医疗质量控制的4大类指标，以及每类指标的最高分值和权重。

表2 ACO医疗质量控制指标

通过上述指标分值和权重，获得每个ACO签约期内医疗质量控制总分数，再将促进信息交互和医师改进活动两方面的分数进行汇总，纳入到基于绩效的薪酬激励体系模型（MIPS）或高级替代支付模型（APMs）中，计算得出每个ACO的质量绩效得分，以确定医疗机构能否享受结余以及调整未来医保支付水平[15]。MIPS和APMs涵盖的内容相同，模型公式如下：QP=QC×50%+IE×30%+PI×20%。（QP：质量绩效得分，QC：医疗质量控制总分数，IE：促进信息交互，PI：医师改进活动）

CMS根据全国FFS受益人绩效指标百分比情况建立质量绩效基准，当ACO的质量绩效得分达到绩效基准的30%时即可获得基于质量的绩效支付；随着质量绩效得分升高，绩效支付上浮；当质量绩效得分达到或超过绩效基准的90%时，ACO即可获得最高绩效支付[15]。

3 ACO医保运行成效和挑战

3.1 医保运行成效

3.1.1 通过控制医疗费用实现了医保基金节余的增加。ACO实行的总额预付下FFS支付机制，在反映医疗服务市场价格的同时，有利于控制不合理医疗服务的过度利用[7]；“节余分享、超支共担”的医保控费机制，有效调动了医疗机构控制医疗费用的积极性，增加医保基金节余[16]。根据CMS统计数据结果显示，2019年覆盖0.1亿美国人口的561个ACO医疗费用仅增长了0.3%，远低于同期非ACO模式下的医疗费用增长速度（0.8%）。2019年美国ACO医保基金总结余114.71亿美元，比上一年度增长49.64%，2013-2019年平均每年节省7.51亿美元，年均增长率为50.37%[4]。

3.1.2 在节约医保基金同时确保了医疗服务质量的提高。根据ACO基于医疗质量的医保付费考核机制, 只有达到CMS所要求的医疗服务质量，医疗服务提供者才可以分享节余，这有利于调动医疗服务提供方节约医保基金的主动性，同时促进ACO合理配置稀缺医疗资源,提供满足质量标准的服务[3]。2013-2019年，ACO总节余逐年升高，医疗质量评分平均达到91分[4]（表3）。有研究显示，2003-2004年美国曾有230万名Medicare老年患者“再入院”，约占同期住院老年患者的20%，造成每年170亿美元的医保基金损失； ACO实施之后，截至2019年美国Medicare再入院率下降了50%[17]。

表3 2013-2019年度美国ACO历年总节余和医疗质量评分

3.2 医保运行挑战

ACO要实现良好运行，需要有较高的风险分担能力，以及较完善的风险调整机制。首先，由于患者可以自由选择ACO，ACO内患者数量会出现波动，如果患者数量下降，意味着ACO内风险分担群体减少，ACO需承担的医疗费用风险系数上升[18]。因此，ACO风险分担群体规模需足够大，并保持群体规模的相对稳定性，才能做好质量改善与成本节约的平衡，提高风险分担能力。其次，美国部分ACO由于高危患者跟随，导致这些ACO因医疗费用超出医保预付总额而破产，因此ACO需具有足够强大且完善的医保风险调整机制[19]。

4 对我国运用医保改革推进紧密型医联体建设启示

当前我国紧密型医联体建设不断推进，ACO的经验表明医保制度对于紧密型医联体的运作起到关键作用。然而我国医联体内医保制度主要聚焦在引导供需方双向转诊行为上，对利用医保杠杆优化医联体紧密融合尚需整体性考虑。通过分析ACO的医保运行机制，对于运用医保制度改革建立更加紧密的健康利益共同体具有重要借鉴意义。

4.1 实施医联体总额预付制，构建利益共同体

借鉴ACO的成功经验，我国医联体应实行医保总额预付制，以医联体为单位确定医保总额标准并进行整体支付。这种具有打包付费性质的预付制能够将医联体形成更加紧密的利益共同体，各内部成员机构会主动控制成本以实现整体和自身收益的最大化。与此同时，借鉴ACO“医保资金随人走”的按人头测算医保总额方式，以调动医联体提高医疗服务质量、降低医疗费用的积极性，加强医联体之间的竞争。

4.2 运用科学的医保控费机制，调动医疗服务供方积极性

根据ACO医保利益分配机制所取得的成效，我国在构建紧密型医联体时，医保方可通过采用“节余分享、超支共担”的医保控费机制，激励医联体内各成员机构除了承担提供医疗服务的职能外，还承担起自我管理者的角色，实现由外部监管转变为内部管理。通过发挥规模效应和内部监管，科学利用医保基金，获得基金节余。

4.3 发挥医保方对医疗质量的监管作用，保障服务效果

医疗服务供方医疗成本的下降往往伴随着医疗质量的降低。通过美国CMS对ACO医疗质量的监管可以看出，应实施基于医疗服务质量的医保控费机制。建立与我国紧密型医联体运行相适宜的医疗质量评价指标体系。通过年度质量绩效考核方式，将评价结果与总额预付的医保基金和节余分享的比例挂钩，保障医保支付方对ACO服务提供行为的监管，在控费的同时不影响医疗服务质量和服务效果。

4.4 提供多元化的医保利益分配方案，因地制宜

根据不同层级和类型的医联体提供多元化的医保利益分配方案，是CMS建设ACO的一大特色，这能够最大程度保证多样化的医疗服务供方广泛参与ACO。在推进我国紧密型医联体建设时，医保方应综合考虑医联体的规模和层级、所覆盖人群特点、风险承担能力等，为不同级别的医联体提供多样化的医保利益分配方案，允许医联体根据自身实际状况自由选择。

但有必要强调的是，ACO制度设计是在特定社会和经济条件下的一种制度设计。为此，要注意其场景适应性分析，不能生搬硬套。即使在美国，ACO制度进展也并非如初期想象的那么美好，还需不断地深入观察和分析。