山东省某市居民基层首诊意愿及影响因素分析

■ 宋 佳 尹文强 马东平 范成鑫 艾旭峰 王婉晨袁 玫 刘馨璐 王相印

2015年，国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的意见》提出到2020年形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式[1]。基层首诊作为分级诊疗制度建设的首要环节和核心要素，是有效引导和实现居民合理分流的重要前提[2]。本文通过调查山东省某市居民基层首诊意愿现状，探讨其影响因素，提出相应的对策建议，为进一步合理配置卫生资源、促进分级诊疗制度有效落地提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用分层随机抽样方法，按照某市经济发展水平好、中、差分层，每层随机抽取1个县（市、区），共随机抽取3个社区和3个乡镇，于2020年11至12月利用自制问卷进行现场调查。研究对象纳入标准为18岁以上能独立表达个人意愿的居民，排除标准为不愿参与本调查、有认知功能障碍、不能理解问卷内容的居民。

1.2 调查工具

本文在总结相关文献的基础上，结合课题组专家讨论形成自制问卷。由经过培训的调查员通过面对面对居民进行询问，由调查员填写问卷并当场回收。共回收问卷570份，其中有效问卷534份，问卷有效率为93.7%。

1.3 统计分析

运用SPSS 25进行数据录入和统计分析。计数资料以相对数表示，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用二分类Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 居民基本情况

本次调查的居民中，以男性为主（53.7%）；年龄以小于30岁为主（33.0%）；在文化程度方面，本科及以上为主（28.8%）；常住地以农村为主（52.1%）；职业以学生为主（27.2%）；个人年收入以3万元以下为主（41.4%）；医疗保险以城乡居民基本医疗保险为主（70.8%）；大多数人比较健康（58.4%）。

2.2 居民首诊意愿及原因

在首诊医疗机构选择方面，选择综合医院居民最多（55.1%），仅有少部分人（19.7%）选择基层医疗卫生机构，25.3%的居民选择其他（包括私人诊所、药店等前两项未包含的医疗机构）。在选择综合医院首诊的原因中，排序前3分别是技术水平高（76.0%）、设备齐全（74.9%）和就医环境好（61.8%）。选择基层首诊的原因主要有就诊方便、病情不严重、收费合理、服务态度好、报销比例高，分别占70.6%、55.8%、51.9%、40.6%、18.0%。

2.3 居民基层首诊意愿单因素分析

不同性别、年龄、文化程度、职业、常住地、个人年收入、医疗保险类型、前往最近基层医疗机构时间的居民基层首诊意愿差异有统计学（P＜0.05）；不同健康状况居民基层首诊意愿差异不具有统计学意义（P＞0.05），结果见表1。

表1 不同特征居民基层首诊意愿单因素分析（n=534）

2.4 居民基层首诊意愿多因素分析

为进一步分析居民基层首诊意愿的影响因素，将上述单因素分析中有统计学意义的变量（性别、年龄、文化程度、职业、常住地、个人年收入、医疗保险类型、前往最近基层医疗机构时间）以及居民基层首诊知晓度、基层服务内容了解度、基层医疗卫生机构设备设施满意度、基层医疗卫生机构人员服务态度、水平以及基层医疗卫生机构总体满意度作为自变量，居民基层首诊意愿作为因变量进行二分类Logistic回归分析，采用 Enter 法建立回归方程。对各变量进行赋值，筛选影响因素，结果显示居民性别、常住地、基层首诊知晓度的回归模型有统计学意义，即性别、常住地、基层首诊知晓度是影响居民基层首诊意愿的主要因素，结果见表2。

表2 居民基层医疗卫生机构首诊意愿影响因素的二分类Logistic回归

3 讨论与建议

3.1 该市居民基层首诊意愿较低

通过问卷了解到，被调查对象中58.4%的居民愿意在基层进行首诊，同北京市72.32%患者[3]、徐州市75.8%居民[4]以及兰溪市80%居民[5]的基层首诊选择相比，处于较低水平。进一步分析该原因可能是该市经济社会发展水平低于上述城市，财政资金用于基层医疗卫生资源较少，基层医疗机构建设相对落后，客观条件上无法对居民形成较强吸引力。同时，居民主观意愿上也尚未形成基层首诊意识，对新制度、新事物接受能力较差。

3.2 性别、居住地、基层首诊知晓度是影响居民基层首诊意愿的重要因素

女性相比较男性更倾向于选择基层首诊，可能是男女对待疾病的态度不同所导致。男性更容易忽视自身疾病，认为没必要因轻微身体不适就医，且成年男性作为家庭顶梁柱重心多方在事业上，空闲时间少，就医成本较高。而女性因生理特点相对来说对自身健康状况较为重视[6]。

农村居民比城市居民更倾向于选择基层首诊，除了农村居民医疗支付能力相对较低、就医选择性相对较小之外，与农村居民之间浓厚的“邻里关系”也有着密不可分的关联。农村地区人员流动性小，村民相对固定，彼此之间联系较为紧密，而基层医疗卫生机构的医务人员多为本村居民，医患接触较为频繁，有良好的群众基础，天然具有较为和谐的医患关系，利于医疗活动的开展。此外，农村地区留守老人较多，老年人是慢性病高发群体，加之行动不便，在病情不严重的情况下，这部分居民多选择在距离较近、就医方便的基层医疗机构就医，也从侧面反映出基层医疗机构已实现对慢性病患者的常规化处理[7]。

同时，分析可知居民对基层首诊制度的了解程度越高，越有可能选择在基层医疗卫生机构进行首诊，这与相关研究结果一致[8]。居民的主观认知在基层首诊的实施和推进过程中起着十分重要的作用，居民只有在对基层首诊有着充分了解的基础上，才能体会其优势所在，进而将其选择利用。

3.3 基层医疗机构能力建设至关重要

开展基层首诊的基础和前提是基层医疗卫生机构具备一定的服务能力。现阶段，我国基层医疗卫生机构发展缓慢、能力不强等问题使居民的基本卫生服务需求难以得到满足，触发居民的信任危机，反向推动居民到大医院就医。这一现象造成大医院医疗资源拥堵和基层医疗资源闲置问题突出，在一定程度上导致基层业务量降低、日常诊疗功能弱化。一方面使原本能力相对薄弱的基层医务人员难以在实践中提升自身业务水平，另一方面由于患者很少，基层业务收入相应减少，难以支持其改善自身条件、吸引并留下医疗技术人才，从而进一步加重居民的不信任，由此形成“基层不强”的不良循环。

李勇[9]等人研究显示，居民倾向于前往大医院就医最主要原因是基层医疗卫生机构能力不足，主要体现在人才不足、技术欠佳及设备陈旧3个方面。本文通过调查也反映出，居民对技术、设备的重视，这表明从供给侧角度优化基层医疗卫生机构的资源配置刻不容缓。同时，相关研究表明设备配置是影响医务人员业务水平发挥以及医疗活动开展的关键因素之一[10]。种种证据说明，基层医务人员水平是促进基层首诊的坚实根基。

3.4 医保杠杆作用未充分发挥

引导居民合理就医的重要落脚点之一在于降低居民疾病经济负担，如探索医疗保险制度改革。医保不仅可以通过在不同级别医疗机构设置阶梯式报销比例对患者进行分流，同时通过支付方式改革向医疗机构提供资金支持，成为分级诊疗和基层首诊的经济基础和制度保障[11]。然而，本文显示有无医疗保险的居民在基层首诊意愿上并无明显差别，这与相关研究结果较为一致[3]，反映出医疗保险对患者就医选择的制约效果不显著，对基层首诊的激励作用很小，与预期设想存在一定差距，难以形成有效的牵引力[12]。可能与该市医疗保险制度在不同级别医疗机构间报销差距过小、医疗服务价格弹性较小，没有触发到居民价格敏感机制有关。

4 对策

4.1 注重基层首诊宣传效果，形成合理就医格局

对基层卫生服务利用不足的男性进行有针对性地宣传，提高这部分人群健康意识，减少因拖延导致病情加重情况的发生。同时，在加大基层首诊的宣传力度时应注重宣传效果，避免流于形式、使基层首诊不可比拟的优势停留在纸面上，影响居民获得感。一方面，社区可以通过举办免费的基层首诊课程进行宣传，提高居民对基层医疗卫生机构的认识，改变居民对基层医疗卫生机构存在的理解误区[13]；另一方面，逐步降低综合医院对常见病、多发病等常规疾病的收治比例，配合基层宣传基层首诊的优势与作用，并且通过定期安排专家下基层坐诊、利用医联体对基层进行治疗方案指导等多种形式来增强居民对基层医疗卫生机构的信任，自觉转变传统就医观念，改变无序就医习惯，形成合理就医秩序。

4.2 完善人才激励机制，提高基层服务能力

通过建立良好的人才流动机制和长效补偿机制，合理建设和稳定人才队伍，为基层医疗机构不断输送“新鲜血液”。可以借鉴北京复兴医院与月坛社区卫生服务中心经验，鼓励医院医生向基层流动，在职称晋升、薪酬奖励等方面向基层医生倾斜，并且通过基层全科医生与医院专科医生一起查房的方式，加强基层医生能力水平锻炼，使基层“招得进、留得住”人才，持续提高居民对基层医疗卫生资源的信任度[14]。

4.3 发挥医保杠杆作用，吸引患者基层就医

逐步拉开医保报销在不同级别医疗机构之间的比例，在起付线、报销范围、报销限额等方面向基层倾斜，使居民切实感受到基层就诊所带来疾病经济负担的降低。同时对无紧急情况、重大疾病等越级就诊的患者采用降低报销力度等手段进行制约，最大限度将基层首诊的经济优势“可视化”[15-16]。

综上所述，基层医疗卫生机构虽然有着距离近、服务态度良好以及诊疗费用低等天然优势，但要提高居民对基层卫生资源的利用，关键在于加强基层医疗机构的自身能力建设，调整优质卫生资源在不同地域、不同级别医疗机构间的分配比例，以合理的医疗服务体系规范居民自觉形成有序就医格局，逐步提高居民对基层首诊的信任感和获得感。