中医医联体基层中医药服务能力评价研究

■ 刘奇志 唐 煌 柴 丹 方鹏骞 田 侃

21世纪的医学发展已从疾病医学转向健康医学、从病因研究转向整体治疗，中医药学在医学模式、理论体系、辨证施治等方面顺应了新时代健康需求，具有广阔的发展前景。国家积极推动医药卫生体制改革不断深化，鼓励三级中医医院以多种形式探索开展医联体建设，有效发挥中医药在健康促进中的重要作用。目前，我国基层中医药服务体系日趋健全，中医药服务能力稳步提升，基层医疗卫生机构拥有的中医药资源与提供的中医药服务总体增长平稳、发展协调[1]。但基层中医药服务网络覆盖不全面，中医药人才不足，医务人员独立运用中医药适宜技术的能力还有待进一步挖掘，基层中医药的内在活力尚未被充分激发，服务能力尚不能满足群众不同层次的需求[2]，基层中医药建设和发展任重而道远。本研究对南京市中医院的中医医联体建设实践情况进行实证调查与分析，为优化中医医联体建设提供借鉴与参考。

1 案例中医医联体开展概况

南京市中医院在推动医联体建设中，坚持平等自愿、互惠互利原则，以充分保障和调动医联体成员单位的积极性。选择合作单位时，以各区域的实际中医药服务需求为导向，评估医联体成员单位的中医药服务供给能力，精准对接基层中医药服务现实需求。结合医联体成员单位现有资源配置状况和已开展中医药服务情况，梳理出基层医疗卫生机构可开展的服务项目，以期迅速打开基层中医药服务市场，从而赢得群众的认可。医联体成员单位通过合作协议明确各方的权利义务，制定短期及中长期目标，并将目标任务分解到位，每年底进行对标检查，查漏补缺，不断推动合作深化，以达到医联体建设目的。通过构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的合作模式，将更多优质中医药资源下沉到基层，让社区患者可以就近接受优质中医药治疗服务，增强居民对中医药的知晓度和认可度。

2017年，南京市中医院与南京市鼓楼区江东门社区卫生服务中心共同组建了南京市中医院江东诊疗中心，共同开展针灸科、妇科等相关科室的建设。2019年，南京市中医院进一步以分院形式将南京市浦口中医院、高淳中医院2所涉农区属中医医院纳入医联体建设，接受2所分院行政、临床、药学、党建和护理等多批次人员进修，组织省、市级名中医在分院开展冬季膏方、冬病夏治等大型中医适宜技术义诊活动，指导分院完成中医重点专科建设、护理管理、科研申报等工作，协助并指导病历质控管理工作、三级医院创建工作、医疗技术管理工作、优势病种管理工作等。

2 案例中医医联体内基层机构中医药服务能力评价

2.1 区级中医院中医药资源配置情况

纳入医联体建设后，高淳中医院的中医用房面积从510 m2增长到1 553 m2；高淳中医院和浦口中医院的中医设备价值均不断增长，特别是高淳中医院增长迅猛，为综合服务能力提升提供了硬件支撑。从中医类医师数量看，2所区级中医院的中医类医师数均呈现增长趋势，尤其是浦口中医院在2019年之后增加了40名中医师，且2021年2所中医院中医师中级以上职称比例均增长至60%以上，为基层医疗机构发展提供了人力队伍保障。但从中医科室占比看，2所区级中医院中医科室占比呈现逐年下降趋势，这和2所医院扩大规模并增设西医科室有关，尤其是高淳中医院搬迁至新院址后，中医科室占比下降明显（表1）。

表1 2018-2021年浦口、高淳中医院中医药资源配置情况

2.2 区级中医院中医药服务提供与营收情况

高淳中医院门急诊总量和住院人数呈现逐步上升态势的同时，2018-2021年中医门急诊量占门急诊总量的比例分别为16%、11%、8%、7%，中医药服务的特色与优势呈现弱化趋势；浦口中医院的诊疗服务提供量受疫情影响较大。中医服务项目上，2所中医院均有所增长，尤其是浦口中医院在加入南京市中医院医联体后，依托技术支撑和人力支持，快速提高了中医药服务的数量和质量。在新冠肺炎疫情前，2所中医院的病床使用率均超过90%，疫情后病床使用率下降明显，其借助医联体提高闲置病床使用率的潜力有待挖掘（表2）。

表2 2018-2021年浦口、高淳中医院中医药服务提供与收支情况

加入医联体后，2所医院重视对中医设备的投入，尤其是高淳中医院，但其加大中医药投入的效果暂未显现。仅从中医药收支看，2018-2021年浦口中医院中医药收支结余分别为214万、209万、183万和764万。这反映出虽然受疫情影响，但浦口中医院的中医药服务效益较好，其增加中医药服务供给的动力借助中医医联体等政策措施得到了充分激发。

2.3 社区卫生服务中心中医药资源配置情况

2所社区卫生服务中心均通过单独设置中医诊疗区域的方式来提供中医药服务。岱山社区卫生服务中心从6560m2总面积中单独划出500 m2作为中医诊疗服务场所，江东门社区卫生服务中心从1800m2总面积中单独划出180m2作为中医诊疗服务场所，以营造较好的中医诊疗环境。

根据医联体建设要求，社区卫生服务中心要加强自身中医团队建设。南京市中医院在派驻中医师的同时，社区卫生服务中心不断增加本单位中医类医技人员的招聘。纳入医联体后，岱山社区卫生服务中心中医类医技人员从4人增加到13人，江东门社区卫生服务中心仍旧保持5人（表3）。目前，中医类医师已经全部取得中医药适宜技术职业化培训证书，并分批派至南京市中医院进修和培训，人员结构逐渐合理，形成了较好的人才梯队。

表3 2015-2021年江东门、岱山社区卫生服务中心中医药资源配置情况

2.4 社区卫生服务中心中医药服务提供与收支情况

中医医联体建设应充分考虑辖区居民卫生服务需求，结合社区中医团队的知识结构和服务能力，依托中医院优势资源，梳理出各社区卫生服务中心能提供且社区居民愿意接受的中医药服务项目。加入医联体以来，江东门社区卫生服务中心自身能开展的中医项目从6种增加至8种，岱山社区卫生服务中心从3种增至11种。除岱山社区卫生服务中心的膏方和中药汤剂目前仍由南京市中医院配送外，其他中医药服务项目均由派遣中医师和社区中医师共同提供，以不断提高社区中医师独立提供中医药服务的能力。社区卫生服务中心中医诊疗科室通过体检、体质辨识、治未病、三伏贴、三九灸等方式开展预防保健工作；通过开展推拿、火罐、艾灸、穴位埋线、中药、针刺、温针、刺络放血、穴位注射、刮痧、梅花针、热熨、耳穴、熏蒸、挑治等中医特色治疗及现代康复治疗相结合的特色诊疗项目，快速赢得社区居民对中医药服务的信任[3]。

2015-2021年，江东门社区卫生服务中心中医诊疗人次增长378%，岱山社区卫生服务中心增长158%。经过医联体各方的共同努力，在中医药治疗方法和服务项目上，2所社区卫生服务中心均达到并超过国家规定的基本要求。社区卫生服务中心纳入中医医联体后，总体运营良好，除江东门社区卫生服务中心2021年亏损外，其他年份2所社区卫生服务中心收入均大于支出。从中医药收支情况看，2所社区卫生服务中心各年份中医药收支均有盈余。2019年江东门社区卫生服务中心中医药收支结余达95万元，而当年该社区卫生服务中心整体收支结余为98万元；2021年岱山社区卫生服务中心中医药收支结余达86万元（表4）。中医药服务能够给社区卫生服务中心带来较高的结余，从而使社区中医药服务得以可持续发展。

表4 2015-2021年江东门、岱山社区卫生服务中心中医药服务提供与营收情况

3 讨论

3.1 中医医联体能保障基层中医药发展的可持续性

南京市中医院开展的中医医联体采用松散型医联体构建模式。在构建医联体时，充分注意松散型医联体存在的不足，突出医联体建设目标，明确南京市中医院扶持创建市级特色中医专科的任务和基层医疗卫生机构培养独立的基层中医师团队的目标，使得基层卫生服务机构能够获得持续有效的中医药技术、人才等各项资源支持，有效保障了基层中医药发展的可持续性，从而进一步促进基层单位高质量发展和中医药服务能力的提升。

3.2 中医医联体有效提升了基层中医药服务能力

基层医疗卫生机构通过南京市中医院形成的中医医联体品牌效应吸引社区患者就诊，增加原本不能开展的中医类服务项目，扩大了中医药服务在基层的影响力和中医药对健康服务的贡献率，通过家门口便捷的服务体验赢得患者口碑。基层医疗机构凭借南京市中医院的资源优势，增加了服务范围和社会影响力。所有医联体内的基础医疗卫生机构均能按照医联体建设要求，逐步加大中医药投入，中医药服务资源逐年增长。

针对基层中医药服务基础薄弱的现状，通过现场学习、短期培训和中长期进修，不断提高基层中医师医疗服务能力，从起初依赖下派的中医师逐步发展到基层中医团队独立开展中医药服务，有效缓解了基层中医药人才的短缺压力，切实推动了中医药进基层[3]的进程。同时，南京市中医院助力医联体成员打造特色中医专科建设，其中岱山社区卫生服务中心已成功将针灸推拿科和康复科创建为南京市级特色专科、浦口中医院2020年建成市级中医重点专科2个、高淳中医院2020年建成市级中医重点专科4个。改变传统单一的“输血式”帮扶方式，使基层医疗卫生机构逐步形成自己的品牌，提高了自身的核心竞争力，全面提升了医疗质量。值得注意的是，本研究中医联体在促进基层中医药服务能力提升方面，社区卫生服务中心获得的能力提升程度明显优于区级中医院。

3.3 基层医疗机构中医药特色存在逐渐淡化风险

调研的2所区中医院中医科室占比呈现逐年下降的趋势，中医师占执业医师的比例始终低于50%。近4年，高淳中医院中医门急诊量占门急诊总量逐年下降，中医药服务特色与优势淡化，逐渐偏离中医药特色这一优势。在中医服务价格尚不能体现价值的定价机制下，中医院只能更多地通过西医治疗方法和检查费来弥补政府补偿的不足，经济杠杆的制约使部分中医院不得不放弃中医特色和优势，优先解决生存问题[4]，影响“中西医协同发展”目标的实现。由于基层医疗卫生机构有着更强的政策依赖性，医院生存发展与提升中医药特色服务能力的矛盾在基层较为突出[5]。

3.4 建议

中医医联体建设应注重防止基层医疗机构中医药特色服务的弱化。政府应科学评价基层医疗卫生机构中医药服务特色的发挥程度，制定科学的评价体系，通过各种措施鼓励基层医疗机构发挥中医药特色，通过适度控制发展规模、加强中医药重点服务项目的财政补助力度等措施，精准引导基层医疗卫生机构的发展方向。基层医疗卫生机构自身应进一步明确发展定位，结合医院自身的特色专科专病，开展异质化竞争，创新和拓展服务领域，加强中医药人才培养，不断提高中医药综合服务能力，以进一步发掘和稳固发展优势。