2016—2020年三明市尤溪县糖尿病用药情况分析

孙奕萱，徐陆欣怡，何 雪，张 璐，崔 丹

糖尿病是中国常见的慢性病，控制不佳易增加并发症的发生风险和进展速度，影响患者的预后和生活质量。药物治疗是控制血糖的关键，不同药物的作用类型及药物效果有所差别，药物的合理选择与使用极其重要。尤溪县自2017年成为了包括糖尿病在内的四大慢性病管理中心，逐步实现了慢性病患者的规范化管理。为了解尤溪县医院临床治疗糖尿病的药物应用情况，本研究分析尤溪县糖尿病患者的用药结构及药品利用情况，探讨降糖药的合理选用和医药卫生资源合理利用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究从医院HIS系统收集2016—2020年尤溪县医院和尤溪县中医院的药品采购清单和门诊处方，主要包括以下信息：①药品采购信息：药品商品名、药品通用名、药品剂型、药品数量、药品金额、药品采购时间、药品编码等；②药品处方信息：药品商品名、药品通用名、药品剂型、药品数量、处方金额、患者适应证等。本次共收集两医院2016—2020年各类别糖尿病药品的采购记录3 647条、门诊确诊为2型糖尿病患者处方161 852张。

1.2 统计指标

1.2.1 慢性病处方合理性

本研究在参考世界卫生组织/合理用药国际网络（WHO/INRUD）医疗机构和国内常用的合理用药指标的基础上，根据实际情况选择尤溪县慢性病门诊合理用药的指标。包括：①平均单张处方的药品种数=用药品种数/处方总张数；②平均单张处方金额=所有处方金额/总处方数；③前十名单张处方金额最低值（元）；④前十名单张处方金额最高值（元）。

1.2.2 糖尿病用药频度、限定日费用及排序比分析

用药频度（DDDs）=药品年销售总量/该药的每日规定剂量（DDD值）。限定日费用（DDDc）=该药年销售总金额/该药的DDDs值。DDDs越小，患者的经济负担较小。排序比=药品采购金额排序/DDDs排序。比值接近1，表明同步性良好；比值＜1，表明药品价位偏高；比值＞1，则表明价位偏低。

1.2.3 糖尿病用药方案分析

药物分类参考《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，分析双胍类、磺脲类、GLP-1受体激动剂（GLP-1-RA）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4）、格列奈类、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、噻唑烷二酮药物（TZD）和胰岛素九类糖尿病用药。

1.3 统计学处理

本研究采用Stata 14.0运用频数分析方法统计处方中每种用药方案的应用频次，以及单张处方平均金额、最低值与最高值，运用Excel 2019软件计算尤溪县两医院糖尿病用药的DDDs、DDDc和排序比。

2 结果

2.1 尤溪县慢性病处方合理性分析

本次研究结果显示，尤溪县医院糖尿病平均单张处方用药品种数为2.31种，符合WHO的规定。2016—2020年，糖尿病处方平均费用在180.53元，糖尿病处方金额最高在1 950.4~2 755.63元，处方金额最低在0.03~0.16元。

2.2 尤溪县2016—2020年糖尿病药物DDDs、采 购金额及排序情况

2.2.1 糖尿病药物DDDs分析

尤溪县五年来用药频度前十位的用药以胰岛素、磺脲类、α-葡萄糖苷酶抑制剂和双胍类为主，年均DDDs占比为89.97%，胰岛素的使用频度在所有药品中始终位于前三，年均DDDs增长率为10%。α-葡萄糖苷酶抑制剂中阿卡波糖在2016年与磺脲类、双胍类药品相比使用频度并不高。但是自2017年开始使用频度一直位于榜首，年均DDDs增长率为393.54%。磺脲类药物中格列齐特、格列美脲和格列吡嗪的DDDs占比从2016年的41.4%下降到2020年的11.5%。2018年GLP-1-RA首次出现在尤溪县医院的采购清单中，而SGLT-2i则于2019年开始被尤溪县两个医院采购，在这两类药品出现之前，DPP-4使用频度一直排名在最后。见表1和表2。

表1 2016—2020年尤溪县医院糖尿病药物DDDs、采购金额及排序比

表2 2016—2020年尤溪县医院各大类糖尿病药物DDDs和采购金额

2.2.2 糖尿病药物采购金额情况

从采购金额来看，胰岛素采购金额最大，采购金额占比均在50%左右，可能与本研究未将胰岛素品种细化分析有关。口服降糖药中，属于α-葡萄糖苷酶抑制剂的阿卡波糖采购金额五年来位居第一，采购金额占比均在20%左右。二甲双胍采购金额5年来基本维持在第8位，磺脲类药物采购金额五年来一直位于第三，其中格列吡嗪、格列美脲采购金额排序五年来基本保持在第5位左右。

2.2.3 糖尿病药物排序比情况

口服降糖药的采购金额排序与DDDs排序比值介于0.33~3.5，格列齐特和二甲双胍的比值在2左右，阿卡波糖的2016年比值为0.33，而自2017年开始排序比一直不变，格列吡嗪排序比5年来均＜1。

2.3 尤溪县2016-2020年糖尿病用药限定日费用情况

本研究中降糖药的DDDc 值为0.11~10.23元，胰岛素的DDDc值较口服降糖药略高。结合表1和表3可以看出，用药频度前6位的口服降糖药，限定日费用基本均在2元以下，其中，二甲双胍以及磺脲类药物中的格列齐特、格列美脲限定日费用较低，均在1元之下。用药频度位于末尾的几类药品中，DPP-4类药品西格列汀、SGLT-2i类药品达格列净与恩格列净的年均限定日费用在7元左右。2018年开始出现在尤溪县医院采购名单的GLP-1-RA类药品利拉鲁肽，年均限定日费用在33.18元，而2020年出现在尤溪县医院的GLP-1-RA类药品艾塞那肽的限定日费用为371.46元。见表3。

表3 2016—2020年尤溪县医院糖尿病药物限定日费用分析

2.4 尤溪县2016—2020年糖尿病用药方案分析

2016—2020年，尤溪县两家医院用药方案共有147种用药组合。根据处方用药方案频数统计，胰岛素一直是尤溪县两家医院糖尿病治疗方案的首选，使用比例为27.18%；磺脲类药物单用、AGI类药物单用或二甲双胍与磺脲类药物联用在尤溪县糖尿病用药方案中同样占据主要位置，且常年保持稳定。见表4。

表4 2016—2020年尤溪县医院糖尿病前十位用药方案频数统计及排序

3 讨论

3.1 尤溪县糖尿病门诊处方符合合理用药指标

平均每张处方用药品种数该项指标设置的目的是考察医疗机构门诊药品基本使用情况、联用情况及受疾病谱和疾病模式的影响。WHO规定亚非国家合理用药标准是每张处方1.3~3.8种，而根据发展中国家医疗机构门诊药品的合理使用标准是平均每张处方用药品种数为1.6~2.8种。因此，尤溪县医院糖尿病患者门诊处方均符合WHO规定。

处方平均费用用于衡量药费开销，反映药品的可负担性。2016—2020年糖尿病处方平均费用均低于上海二级医疗机构的糖尿病处方平均费用[8]，考虑近几年的物价水平和地区经济发展水平，该处方费用水平较为合理。

从DDDs来看，本研究中尤溪县糖尿病用药与《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》（下称糖尿病指南）提出的建议基本相符。本研究发现，α-糖苷酶抑制剂使用率逐渐上升，2017—2020年DDDs在所有糖尿病用药中占比达50%以上，且逐年上升，这一结果与日本相关研究相似[11]，也与国内宋捷（2020）[11]发现α-糖苷酶抑制剂成为继二甲双胍、磺脲类药物之后的第三大主流用药相符。

3.2 整体用药结构平稳，但用药方案有待进一步优化

尤溪县2016—2020年糖尿病用药方案与国内糖尿病指南，以及国际糖尿病联合会2017年关于2型糖尿病管理的临床实践建议保持一致，但在某些药物的使用上仍待进一步优化。磺脲类药物使用不当会导致低血糖、体重增加等不良反应[6]，宋捷（2020）[11]研究发现美国磺脲类药物使用率从38.8%下降到30.8%，同样也证明磺脲类药物的使用有待进一步考虑。尽管磺脲类药物近几年在尤溪县使用频度上有所下降，但仍是其糖尿病用药的主流方案之一。

目前，国外糖尿病指南如2021年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准和2019年EASD糖尿病管理指南在药物联用方案中更推荐DPP-4i、GLP-1 RA、SGLT2i，而尤溪县对这几类药物的使用才刚开始，未来在糖尿病药物使用方面应根据患者的本身病程和合并症情况更合理地选用药物。

3.3 糖尿病新型药物费用较高，三明市综合医改仍需继续推进

三明市综合医改自2016年进入治未病大健康阶段，针对医疗、医保和医药各方面都有更进一步的措施，如2015年免费用药政策、2016年第三次药品联合限价采购措施和2017的慢性病管理中心成立等，在本研究中，尤溪县用药频度排名靠前的口服降糖药品的限定日费用均处于中下水平，说明尤溪县临床使用频繁的药品，费用相对不高。但一些新型糖尿病用药，如GLP-1-RA、SGLT2i等，其限定日费用仍然较高，针对三明综合医改，应该推出更多的保障措施来促进降糖药的合理选用和医药卫生资源更合理利用。