硬性角膜接触镜联合视觉训练治疗弱视患者1例报告

文 陈利 何敏 李尚鹏

1 案例

1.1 基本情况

患者，男，11岁。2018年3月因看黑板模糊来院就诊。

1.2 检查结果

眼前节与眼底检查正常；

同视机三级视功能：有同时知觉，

自觉斜视角=他觉斜视角=-4；

融合范围：-8～+9（同边融合画片）；

无立体视。

0.1 %托品卡胺睫状肌麻痹验光：

1.3 诊断

屈光不正；屈光参差；左眼弱视。

2 治疗方案

2.1 配镜

予戴镜矫正屈光不正及常规弱视训练，每日遮盖左眼6小时，右眼视觉刺激仪精细目力训练10分钟。

4月后复查，左眼矫正视力提升至0.6。继续巩固戴镜联合弱视训练。在接下来11个月中，患者左眼矫正视力一直稳定在0.8，无立体视。

经睫状肌麻痹验光：

右眼近视度数有加深趋势，而左眼矫正视力稳固不前。更换硬性角膜接触镜治疗，右眼配戴夜戴型硬性角膜接触镜控制近视进展，左眼配戴日戴型角膜接触镜提升视觉质量。

经调节功能检查：

调节幅度：

调节灵敏度：

双眼调节功能不均衡增加调节功能训练，医院每周2次，其余时间家庭训练。

2.2 视觉训练

在配戴硬性角膜接触镜的基础上，遵循先单眼、后双眼，先简单、后复杂的训练原则。

第一阶段：增加调节幅度，予镜片阅读及镜片排序训练，让患者体会正镜片与负镜片带来的紧张感与放松感。

第二阶段：增加调节灵敏度，予远近字母操及翻转拍训练。翻转拍间隔频率以+0.50DS、+0.75DS、+1.00DS，逐渐增加至+2.50DS/最小调节幅度的一半。

第三阶段：双眼视训练。在调节灵敏度的基础上增加正、负相对融像训练。训练均以左眼为主，再辅以双眼视训练。

经过一段时间的视觉训练逐步打破了视力平台期。

3 效果对比

见表1、表2。

表1 视功能训练前后比较

表2 训练后电生理比较

4 讨论

弱视是一种较为常见的儿童眼病，由于某些先天因素或视觉发育期内其他因素的干扰，导致黄斑区无法形成清晰的物像；或双眼视觉刺激输入不等，导致清晰物像与模糊物像之间产生竞争抑制，从而造成双眼或单眼视力低下。人的视觉发育存在关键期（3岁以前）和敏感期（12岁以前）两个时期[1]，一般认为12岁左右视觉功能发育成熟，在视觉发育敏感期内视功能的可塑性最强，正是容易发生弱视的时期也是弱视治疗的关键期。因此，弱视治疗的成功率与治疗年龄成反比，年龄越小疗效越好；反之超过视觉发育敏感期的治疗，效果不佳。

本案例中的患者11岁，处于视觉发育的敏感期，屈光参差导致单眼弱视，发病隐匿。正处于若不及时治疗将导致弱视加重的危险期，同时也是积极治疗弱视的黄金期，因此更需要及时找出病因，积极处理。该例患者弱视的病因是屈光参差，因此采用框架眼镜矫正联合遮盖健眼治疗。治疗4个月后，因改善左眼视网膜像的清晰程度同时又减少或消除了健眼对弱视眼的抑制，增加弱视眼的使用机会，矫正视力快速提升，由0.3增至0.6。在后续随访的11个月中，矫正视力一直维持在0.8。患者治疗时处于敏感期内，但随着时间的增长，后期超出敏感期，因此，对于处于平台期的弱视患者需要争分夺秒地缩短疗程。

屈光参差最佳的矫正方式为准分子激光手术或配戴隐形眼镜。由于患者11岁，排除准分子激光治疗的适应症选择配戴硬性角膜接触镜矫正。相关文献报道，配戴硬性角膜接触镜可为弱视患者提供优质的视觉矫正效果[2～4]。患者弱视治疗11个月后视力进入平台期，尝试通过配戴硬性角膜接触镜给患者重新建立一个新的光学表面，减少球差与慧差的干扰改善视觉质量，达到视力提升的目的。屈光度每相差0.50DS，视网膜上成像大小相差0.50%，而双眼最大能够融像范围为5%，即2.50DS[5～7]。本例研究中，屈光参差-4.75DS，通过配戴硬性角膜接触镜缩小双眼屈光参差，随访结果显示硬性角膜接触镜矫正视力优于框架眼镜，达到预期目标，突破弱视治疗的平台期。

遮盖疗法是对较好眼进行压抑使大脑优先利用弱视眼接收视觉信息，对弱视眼视觉皮层进行重塑。视觉训练的目的是为了增强眼部肌肉的力量，同时改变大脑的可塑性。患者在常规的弱视治疗后视力进入长平台期，未达到正常，且视功能的检查存在异常。后期辅以视功能训练改善患眼的调节幅度及调节灵敏度，使双眼肌肉力量均衡，同时改变大脑的可塑性。结果显示，矫正视力稳定至1.0；同视机立体视锐度由训练前无提升至100秒。电生理检查显示P100幅值与峰时左眼均低于右眼，在15′空间频率，左眼峰时比正常值略延迟。文献显示，大脑皮质可塑性的激活可以发生在不同的神经传导水平，并且通过多种神经加工过程完成。弱视眼矫正视力1.0、稳定4个月，但黄斑区精细目力功能双眼还存在差异，继续采用视觉训练来提高大脑皮质的可塑性。

对于经过常规治疗弱视进入长平台期的患者，不仅要关注其视力，还应关注双眼视功能检查结果，对屈光参差性弱视患者配戴硬性角膜接触镜，并辅以视觉训练能缩短弱视治疗的时间。视力与视功能正常后，仍应继续采用视觉训练巩固，在电生理的指导下进一步随访远期效果。由于患者近视发病早，初次尝试左右眼不同设计的硬性角膜接触镜治疗，希望延缓近视加深的速度。由此可见，后期近视的进展与缩短弱视的治愈疗程同样重要。