连续椎旁神经阻滞复合全麻对胸中下段食管癌患者术中血流动力学及术后疼痛的影响

赵忠强

河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳471000

我国食管癌（EC）发病率、死亡率高居恶性肿瘤的第6 位、第4 位，典型表现为进行性加重的吞咽困难，经综合治疗后5 年生存率仅约20%，严重危害国民生命健康［1］。胸中下段是EC 常见发病部位，临床常予以根治术治疗，但手术损伤大，应激反应强烈，手术医生难以通过减轻手术刺激来降低应激，但选择合适的麻醉方法可有效减轻围术期应激反应。全麻是此类手术的基本麻醉方式，但近年研究发现，全麻复合椎旁神经阻滞是理想的麻醉策略，可提高麻醉效果，促进患者恢复［2］。基于此，本研究旨在探讨连续椎旁神经阻滞复合全麻对其术中血流动力学、术后疼痛的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年7 月—2020 年5 月河南科技大学第一附属医院胸中下段EC 患者83 例，按随机数表法分为两组。研究组42 例，男28 例，女14 例；年龄47～74 岁，平均年龄（59.91±6.20）岁，美国麻醉师协会（ASA）分级1 级19例，2 级23 例。对照组41 例，男29 例，女12 例；年龄48～74 岁，平均年龄（60.62±6.15）岁；ASA 分级1 级17例，2级24例。两组患者基线资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入选标准

纳入标准：经MRI 等影像学、病理检查确诊为EC，影像学评估食管肿瘤上缘在气管分叉平面以下。凝血功能无异常，有手术治疗指征，行EC 根治术治疗。患者签署本研究知情同意书。排除标准：合并严重高血压、心肺疾病。背部局部皮肤破损或感染。对本研究麻醉药物过敏。精神或认知障碍。伴有食管胃交界癌等其他肿瘤。合并脊柱畸形或脊柱手术史。

1.3 方法

完成常规术前准备，术前30 min肌肉注射阿托品（国药准字H43021679，湖南尔康制药股份有限公司）0.5 mg、苯巴比妥钠（国药准字H41025613，遂成药业股份有限公司）0.1 g，进入手术室后，建立静脉通路，常规监测心电图、生命体征等，并开放左侧桡动脉置管测压等。

1.3.1 对照组 予以全麻，面罩吸氧，静脉注射丙泊酚（H20170312，Fresenius Kabi Deutschland GmbH）1 mg/kg、咪达唑仑（国药准字H20153019，江苏九旭药业有限公司）0.05～0.1 mg/kg、瑞芬太尼（国药准字H20143314，江苏恩华药业股份有限公司） 2 μg/kg、顺阿曲库铵（H20181157，Aspen Pharma Trading Limited） 0.2mg/kg；诱导成功后置入双腔支气管导管，调整呼吸机模式为间歇正压换气模式，设定参数，吸呼比=1∶2，潮气量：8～10 mL/kg，频率12～14 次/min，控制呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）为35～40 mmHg（1 mmHg=0.13 kPa）；静脉输注丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵维持麻醉与肌松，依据脑电双频谱指数（BIS）与血压调整麻醉药用量；手术结束前输注曲马多（H20140812，Grunenthal GmbH）100 mg、地佐辛（国药准字H20184150，扬子江药业集团有限公司）5 mg、托烷司琼（国药准字H20050075，江苏联环药业股份有限公司）6 mg。

1.3.2 研究组 予以连续椎旁神经阻滞复合全麻，连续椎旁神经阻滞，患者弓背，取健侧卧位，穿刺点选取：胸侧切口距脊柱中线（1.5～2.0 cm）的椎旁间隙，常规消毒皮肤，1%利多卡因（国药准字H43020262，湖南尔康制药股份有限公司）局部浸润麻醉，使用彩色多普勒超声诊断系统（美国GE，Voluson S6型），设置探头7.5 MHz，隔离消毒薄膜包裹超薄内镜探头，探头放置在横突平面，垂直于脊柱，胸椎旁神经位置即，横突、肋骨、肋横突韧带三角区，获得椎旁间隙图像后，超声实时引导下，于超声探头一侧使用20G 局麻针进针至椎旁间隙，回抽无血与气体后，于三角区注入0.5%罗哌卡因（国药准字H20183151，瑞阳制药有限公司）12～15 mL，放置并固定导管后使患者平卧，确认神经阻滞成功后开始全麻诱导，全麻方法同对照组。

两组患者术后均使用电子镇痛泵予以静脉自控镇痛（PCIA），配方为曲马多10 mg/kg、舒芬太尼（H20150125，Sufentanil Citrate Injection）2 μg/kg、托烷司琼8 mg、生理盐水，配制成定容100 mL，设置持续剂量：2 mL/h，输注量：1 mL/次，锁定时间为15 min。

1.4 观察指标

（1）血流动力学，统计比较麻醉前30min（T0）、插管即刻（T1）、切皮时（T2）、术中1h（T3）、手术结束时（T4）两组患者平均动脉压（MAP）及心率（HR）水平变化。（2）术后疼痛，术后1 h、3 h、6 h、12 h及24 h两组视觉模拟评分法（VAS）评分，VAS 0～10 分，分值越低，疼痛越轻。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者T0、T1、T2、T3、T4时血流动力学情况

研究组T1、T2、T3 及T4 时HR、MAP 水平波动幅度小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者T0、T1、T2、T3、T4时血流动力学情况（±s）

表1 两组患者T0、T1、T2、T3、T4时血流动力学情况（±s）

a表示与同组T0比较，P＜0.05。

组别HR（次/min）研究组（n=42）对照组（n=41）t值P值MA（mmHg）研究组（n=42）对照组（n=41）t值P值T0 T1 T2 T3 T4 75.62±6.14 76.45±5.49 0.649 0.518 79.21±6.12a 83.25±5.98a 3.041 0.003 81.16±6.55a 89.87±7.13a 5.798＜0.001 77.31±5.88 82.05±6.04a 3.623 0.001 76.02±5.05 80.16±4.81a 3.823＜0.001 85.14±6.42 86.06±7.15 0.617 0.539 89.25±5.11a 92.59±6.02a 2.727 0.008 91.45±6.13a 97.34±7.24a 4.004＜0.001 88.78±5.54a 92.01±6.22a 2.500 0.014 87.01±5.40 90.13±4.85a 2.767 0.007

2.2 两组患者术后疼痛情况

术后1 h、3 h、6 h、12 h 及24 h 研究组VAS 评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后疼痛情况（±s） 分

表2 两组术后疼痛情况（±s） 分

组别研究组（n=42）对照组（n=41）t值P值术后1 h 1.28±0.32 1.69±0.40 5.163＜0.001术后3 h 1.30±0.50 2.19±0.65 7.207＜0.001术后6 h 1.97±0.71 3.06±0.89 6.176＜0.001术后12 h 2.49±0.79 3.42±1.01 4.679＜0.001术后24 h 3.01±0.92 4.14±1.25 4.699＜0.001

3 讨论

随着近年国民饮食习惯改变及生活水平提高，EC 发病率呈上升趋势，手术切除效果明确，但手术创伤与疼痛应激较为强烈，围术期麻醉管理难度大，优化麻醉技术是临床研究重点［3］。

研究显示，在EC 根治术中单纯全麻干预，患者应激反应与苏醒质量有提升的空间［4］。随着超声技术发展，可视化穿刺麻醉技术得到长足进步，超声技术协助下的椎旁神经阻滞可透视穿刺点相邻结构，确定穿刺针路径，观察到局麻药物注射范围，快捷准确，麻醉效果好，安全性高。本研究将连续椎旁神经阻滞复合全麻应用于胸中下段EC 患者，结果说明本麻醉方法对患者血流动力学影响较小，实施连续椎旁神经阻滞仅阻滞手术侧躯体，同时不引起心脏抑制，对患者机体正常生理反应轻微，将其应用于全麻辅助中，可产生多个节段同侧躯体与交感神经阻滞，从而有效抑制手术刺激产生的应激反应，维持术中患者HR、MAP 稳定，降低血流动力学波动幅度。另外EC 根治术创伤大，术后患者疼痛感觉强烈，应用连续椎旁神经阻滞复合全麻后，结果说明本麻醉方式可有效降低患者术后疼痛，连续椎旁神经阻滞克服盲探弊端，定位准确，通过椎旁间隙置入导管的方式实现连续椎旁神经阻滞，可减少术中与术后静脉镇痛药用量，阻断手术创伤所致的伤害性刺激，以获取满意的镇痛效果。

综上所述，对胸中下段EC 患者实施连续椎旁神经阻滞复合全麻干预，可降低患者术中血流动力学波动幅度，减轻术后疼痛程度。