有创无创序贯机械通气抢救呼吸衰竭患者的有效性和安全性分析

谢立志，陈秋虾

1.漳州市急救中心急救科，福建 漳州 363000；2.漳州市疾病预防控制中心检验科，福建 漳州 363000

呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，不能进行有效的气体交换，从而导致缺氧（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征［1］。患者发作时常合并其他脏器功能损害，引起体液pH 的变化，进而电解质紊乱、酸中毒，最终引起心脏供血不足危及生命［2］。临床上抢救呼吸衰竭患者时一般采用气管切开、呼吸机辅助呼吸等方式，但是该治疗方式会大大提高患者气管插管相关性肺炎等各种并发症，降低拔管成功率。长时间有创的机械辅助呼吸不但会造成肺炎、感染等发生率，还会导致患者的死亡率增加。所以如何减少气管插管相关并发症以及提高抢救成功率越来越受到人们关注［3］。有创—无创顺序机械通气主要是综合有创机械通气、无创机械通气的整体治疗优势，采取有创机械通气的方式能促使患者的疾病在短时间内改善，而转变成无创机械通气的方式能够促使气道损伤症状明显减少，降低呼吸机相关性肺炎发病率，促使呼吸机依赖性明显降低，机械通气转换时间有着相对合适的时间点，能够促使患者过度依赖呼吸机的情况得以减少，降低损伤呼吸道的情况，能获得较为理想的效果。本研究采用有创无创序贯机械通气抢救呼吸衰竭患者，为呼吸衰竭患者的临床抢救提供相关理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019 年12 月—2020 年12 月在漳州市急救中心接受治疗的100 例呼吸衰竭患者，随机分为对照组和观察组，每组各50 例，对照组男20 例，女30 例，年龄55～85 岁，平均年龄（69.69±2.90）岁，患病原因：冠心病15 例，重症肺源性疾病20 例，肝脏切除术后10 例，心脏大手术术后合并心包积液5 例。观察组男26 例，女24 例，年龄58～89 岁，平均年龄（70.26±2.67）岁，患病原因：冠心病17 例，重症肺源性疾病13 例，肝脏切除术后12 例，心脏大手术术后合并心包积液8 例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入标准

符合呼吸衰竭的诊断标准，并符合有创机械通气及气管插管的有关指征［4］。年龄均≥55 岁，有COPD（重症）、肺炎或支气管扩张等呼吸系统原发疾病，有心源性疾病，存在I 型或者II 型呼吸衰竭症状，PaO2≤60 mmHg 或伴有PaCO2≥50 mmHg。PO2和FiO2氧 合 指 数 小 于300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肺毛细血管楔压≤18 mmHg，均行气管插管或机械通气治疗，患者或者其授权家属均处于完全知情状态下自愿参与研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准

年龄≤18岁，患有恶性肿瘤、有器官移植病史等重大疾病。既往存在精神及心理疾病、听力、语言障碍，哺乳期、妊娠期女性，无家属陪护、交流困难。患者或其委托人拒绝签署知情同意书。

1.4 治疗方法

1.4.1 两组患者均基于补液、祛痰、改善心功能、抗感染和纠正电解质紊乱等对症治疗，特殊患者给予心电监护。控制基础疾病的进一步恶化，当患者达到呼吸泵的改善标准时，给予患者机械通气治疗。

1.4.2 观察组 本组患者使用有创—无创机械通气序贯治疗，具体方式如下：所有患者最初3～5 d 内使用有创机械通气模式，之后改用有创无创序贯机械通气。 呼吸频率：18/分，潮气量：6～12 mL/kg，吸氧浓度为：30%～100%，吸呼比为1∶（1.5～2.5），PSA:12～20 mmH2O。呼气末正压：2～6 cmH2O。具有自主通气能力的患者采用口鼻面罩双水平无创正压通气。不具备自主通气能力的患者继续保持有创通气，具备自主通气能力后切换成无创通气。待患者病情稳定后，观察血流动力学指标，当患者达到呼吸泵改善的标准时拔出气管插管。

1.4.3 对照组 采用常规机械通气脱机进行治疗，经气管内插管机械通气，将模式调整为控制模式，病情平稳后将模式改为压力支持模式。当患者的PSV 下降至5～8 cmH2O并稳定之后拔出气管插管。

1.5 观察指标

（1）观察并记录观察组和对照组各项临床指标，包括机械通气时间、二次插管率、呼吸机相关肺炎发生率、平均住院时间。（2）观察并记录两组患者血气分析指标。

1.6 疗效判定标准

采取显效、有效、无效等3 个级别对两组患者的治疗效果进行评估，主要体现如下：（1）显效：经过治疗后，患者呼吸困难、呼吸衰竭等症状得到明显改善或者全部消失。（2）有效：经过治疗后，患者心率减慢、呼吸、喘息减轻、气促等症状有所好转。（3）无效：经过治疗后，患者呼吸困难、呼吸衰竭、心率减慢、呼吸减慢、喘息减轻、气促等症状有所缓解，或者出现恶化的情况。治疗总有效率=（显效+有效）/总例数×100.00%。

1.7 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果情况

观察组机械通气时间、二次插管率、呼吸机相关肺炎发生率、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果情况

2.2 两组患者血气指标水平情况

观察组的血气指标水平（PH、PO2、SaO2）明显高于对照，PaC02明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血气指标水平情况（±s）

组别观察组（n=50）对照组（n=50）t值P值PH 7.43±0.03 7.49±0.05 4.023 0.032 PO2 86.32±2.69 52.01±3.65 16.320 0 SaO2 95.62±2.19 88.26±2.57 7.560 0 PaC02 40.09±1.75 51.20±3.26 8.170 0

2.3 两组患者的治疗效果情况

观察组的治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

严重的肺部感染、心源性肺疾病、感染、外伤、大面积创伤及烧伤等重大疾病都可以导致患者电解质紊乱，造成机体的通气和换气异常，最终导致患者呼吸衰竭［5］。目前对于呼吸衰竭患者临床上多采用机械通气以改善二氧化碳潴留和缺氧等症状，传统治疗模式中，有创机械通气为治疗呼吸衰竭患者的重要治疗方法，尤其对合并心源性肺疾病及COPD 的患者。有创机械通气能够快速的清除气道痰液，使气道维持在畅通的状态内，对低氧血症、高碳酸血症可起到纠正的作用，且能够替代呼吸肌做功，全面休息呼吸肌，对呼吸衰竭开展正常气体交换可起到保障的作用，为治疗获得足够的时间。无创通气主要是指通过口鼻气道开展正压的通气，无需完成人工气道的建立，不需要切开气道，对气道上的防御功能可起到保留的作用。在实际的呼吸通气期间由患者自身调节控制呼吸的频率，对于说话和吞咽功能有着较小的影响，对患者摄入正常食物可起到维持的作用。无创通气治疗期间出现呼吸机肺炎的情况较少，可避免呼吸肌发生失用性萎缩的情况，促使患者的病死率明显降低。再采取有创正压机械通气辅助干预，不但能促使呼吸衰竭的情况明显缓解，对改善通气、缩短病程还可起到促进的作用。但有创机械通气有其明显的缺点，例如撤机时间长、撤机失败率高、再次插管率高、易并发插管相关性肺炎、感染、气胸等［6］病症造成病情加重或病情反复。传统械通气时间每增加12 h，呼吸机相关肺炎的发病率将会提高2%。而无创机械通气的优点是撤机容易，不易合并相关性肺炎及感染，但其临床效果一般，例如单纯的无创通气难以清理气道中的分泌物。随着医学技术的进步，有创无创序贯机械通气能够在有效通气的同时降低有创通气时间，更具有安全性和有效性。

对于呼吸衰竭患者应重点改善其缺氧状态，改善其呼吸功能，纠正酸碱平衡失调［7］。本文研究发现，使用创无创序贯机械通气较传统有创通气相比，可以大大降低患者机械通气时间、二次插管率、呼吸机相关肺炎发生率、平均住院时间。患者血氧指标更趋于正常。有创无创序贯机械通气主要通过人工气道器械通气，有效改善患者二氧化碳潴留、将气道痰液迅速清除，维持气道通畅，改善低氧血症状，及时控制感染。不但能够确保肺泡氧合过程通气量的充足性以及稳定性，还可避免出现呼吸肌过度做功现象，通过有创无创序贯机械通气，可有效防止传统模式存在的不足，降低呼吸机相关性肺炎的发生率［8］。序贯性机械通气的模式能够有效的改善患者的呼吸衰竭症状，缓解呼吸肌的疲劳运作，患者可以自主将痰液咳出以及自主吞咽食物，减少了消化道并发症，增强防御免疫机能。这与研究结果相一致。

研究者发现有创无创序贯机械通气还可以明显改善患者血氧指标，观察组的血气指标水平（PH、PO2、SaO2）明显高于对照，PaCO2明显低于对照组。这可能是因为患者肺部损伤较少，气道阻力减少，相关炎性因子减少。另外，呼吸机可以产生持续性气流，提高呼吸道内药物的有效浓度，使药物的吸收率更高，加快患者病情恢复［9］。有创机械通气对患者自主呼吸功能产生抑制，即使患者血气指标及其他指标恢复正常，要恢复自主呼吸功能也需要更长时间，最终会导致患者体液酸碱平衡进一步失调。呼吸机还能出现持续性气流，不需要患者选择深呼吸的技巧，可在肺泡中增加雾粒沉积的情况，从而促使呼吸道内药物的有效浓度明显提高。与全身治疗相比，经卧床呼吸机管道雾化吸入能提高病灶位置的药物剂量水平，从而抑制病灶处的炎症，明显改善临床症状。

综上所述，使用有创无创序贯机械通气抢救呼吸衰竭患者效果显著，相比于传统有创机械治疗，该模式可以降低患者机械通气时间、二次插管率、呼吸机相关肺炎发生率、住院时间。改善患者血气指标，具有安全性和有效性，值得在临床上推广。本研究尚有很多不足之处，例如患者病情较重，常合并高血压、糖尿病等基础性疾病，对实验数据有一定的干扰性。样本数量较少。以上不足之处是下一步研究所要注意的。