程序化诊断在恶性孤立性肺结节中的诊断价值

张 鹏，姚红霞，张国富

河南科技大学附属许昌市中心医院医学影像科，河南 许昌 461000

孤立性肺结节是肺内单一、边界清晰、直径≤30 mm 的类圆形或圆形病灶，一般无典型症状，部分患者表现轻微咳痰、咳嗽、胸痛等［1-5］。孤立性肺结节多于体检中偶然发现，分为良性、恶性，良性多保守治疗，恶性需及时手术治疗［6-10］。目前理想状态是通过影像学评估确定孤立性肺结节良恶性倾向以指导临床制定治疗方案，常用检测方法有普通支气管镜检查、经支气管镜肺活检、CT 定位经皮肺穿刺活检，但任一种方法均存在敏感性或特异性低等弊端［11-15］。近年有学者提出，以普通支气管镜检查、经支气管镜肺活检、CT 定位经皮肺穿刺活检为基础的程序化诊断对提高肺结节诊断效能具有积极作用，但对孤立性肺结节良恶性鉴别诊断价值如何鲜见报道［16］。本研究对此探究，旨在为临床完善恶性孤立性肺结节诊疗机制提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年7 月—2020 年7 月河南科技大学附属许昌市中心医院收治的156 例高度疑似恶性孤立性肺结节患者作为研究对象。男108例，女48例，年龄25～85岁，平均年龄（56.16±11.36）岁，体质量指数18～26 kg/m2，平均体质量指数（21.94±1.35）kg/m2，病灶直径1～3 cm，平均病灶直径（1.98±0.31）cm。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：无精神及认知功能缺陷，可良好沟通。均于体检中偶然发现存在孤立性肺结节，且入组前未经任何相关治疗。患者、家属知情理解，签署同意书。（2）排除标准：有动静脉瘘者或有出血倾向。已明确存在恶性肿瘤。病灶贴近膈肌、心脏、剧烈咳嗽无法控制。不耐受穿刺。过敏体质或有自身免疫性疾病。

1.3 方法

（1）普通支气管镜检查：检查前2 h禁饮食，常规2%利多卡因（湖南尔康制药股份有限公司，国药准字H43020262）术前进行鼻咽、喉部麻醉，采用上海涵飞医疗器械有限公司VB-2600 型电子支气管镜自口或鼻腔插入，经声门进入，依次探查气管、主支气管、叶段支气管。（2）经支气管镜肺活检：支气管镜检查中若发现腔内病灶，且局部未见显著搏动，则进行活检、刷检，送病理诊断。若支气管镜检未见异常，结合CT 结果把镜头送至病灶所在部位支气管，透视X 线或三维重建引导将活检钳经支气管插入病灶，若遇阻挡，适宜将活检钳退出，于病灶间距1 cm处打开活检钳，再次推进，嘱深呼气，呼气时适宜用力钳取组织，反复钳取2 次送检。若钳取时胸痛则放开活检钳，另择活检部位。（3）CT 定位经皮肺穿刺活检：采用美国GE 公司Lightspeed 64 排CT 扫描仪确认病灶及与胸壁间最短距离、最佳进针角，注意避开肋骨、大血管、肺大泡、叶间裂，做好标记。常规消毒，铺巾，局麻，自动活检枪（16号）刺进病灶，推出针芯，确定位置后取材2 次，送检；完成检查后观察是否出现气胸等相关并发症，回房休息。

1.4 观察指标

（1）诊断结果。（2）程序化诊断恶性孤立性肺结节准确性。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果

156 例高度疑似恶性孤立性肺结节患者经手术切除病理诊断或随访确诊恶性103 例。普通支气管镜检查确诊恶性23 例，确诊率14.74%。恶性病灶表现新生物，附坏死物，支气管口狭窄、浸润、增厚、表面凹凸不平，管口闭塞，其中3 例伴显著隆突分脊及支气管脊增宽。133 例确诊良性，良性孤立性肺结节也可见新生物但少有坏死组织，支气管口也可闭塞、狭窄但表面光滑，少见隆突增宽。经支气管镜肺活检确诊恶性82 例，确诊率61.65%。51 例未确诊恶性。经CT 定位经皮肺穿刺活检确诊恶性43例，确诊率84.31%。仍有8 例经程序化诊断未确诊恶性。程序化诊断恶性孤立性肺结节确诊率高于普通支气管镜检查、经支气管镜肺活检、CT 定位经皮肺穿刺活检诊断，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 诊断结果

2.2 程序化诊断恶性孤立性肺结节准确性

经普通支气管镜确诊的23例恶性孤立性肺结节患者经手术切除病理诊断确诊恶性14例，良性9例；经支气管镜肺活检确诊82 例中经手术切除病理诊断确诊恶性57 例，良性25 例；CT 定位经皮肺穿刺活检确诊43 例中经手术切除病理诊断确诊恶性32例，良性11例；程序化诊断的148例中经手术切除病理诊断确诊恶性103例，良性45例。程序化诊断、CT 定位经皮肺穿刺活检敏感度、准确度高于经支气管镜肺活检、普通支气管镜。程序化诊断特异度低于普通支气管镜、经支气管镜肺活检、CT 定位经皮肺穿刺活检差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 程序化诊断恶性孤立性肺结节准确性

3 讨论

近年受雾霾天气频发及生活方式改变等诸多因素影响，孤立性肺结节患病率显著增加［17-21］。但早期孤立性肺结节，无论良恶性均无特异性症状，寻找一种有效早期诊断方案对改善孤立性肺结节患者预后至关重要。

支气管镜检查是目前诊断孤立性肺结节首选方法，有文献显示，找到结节所侵犯支气管后再经支气管镜肺活检可确诊大部分孤立性肺结节［22-24］。本研究也发现，支气管镜辅助检查恶性孤立性肺结节确诊率可达70%以上。但同时操作中也发现，尽管支气管镜辅助检查创伤性小，操作简便但受纤维支气管镜构造技术限制，活检钳无法到达肺上叶尖段、尖后段、靠上纵隔部位及下叶背段顶部等，在临床应用中存在一定局限性。CT 定位经皮肺穿刺活检是近年新兴诊断技术，通常一次切割即可获取足够多标本应用于病理诊断，且CT 三维技术可全面评估病灶形态特征对提高标本采集部位准确性具有积极意义，其诊断阳性率较高。本研究结果显示，CT 定位经皮肺穿刺活检诊断恶性孤立性肺结节敏感度可达100.00%，与学者张晓青［22］研究结果近似。但有报道显示，基于当前微创理念要求无论孤立性肺结节是否与胸壁相连，均不宜首先选择CT 定位经皮肺穿刺活检，尤其是对肺门部位中心型病变，经支气管镜肺活检确诊几率较高，首先采用经支气管镜肺活检可免于穿刺创伤。此外，本研究还发现，程序化诊断恶性孤立性肺结节的准确度高于普通支气管镜检查、经支气管镜肺活检，但特异度低于普通支气管镜、经支气管镜肺活检、CT 定位经皮肺穿刺活检，提示程序化诊断恶性孤立性肺结节可进一步提高诊断准确性。

综上可知，程序化诊断在恶性孤立性肺结节鉴别诊断中有较高诊断价值，可为临床制定治疗方案提供参考。