鹦鹉热衣原体肺炎12 例临床分析*

祝 青，张 彬

（南通大学附属医院感染性疾病科，南通 226001）

鹦鹉热衣原体是一种严格胞内寄生、革兰染色阴性的病原体，大小介于细菌与病毒之间，广泛存在于鹦鹉、野鸽、鸡、鸭等野生鸟类或家禽中。根据鹦鹉热衣原体体外膜蛋白A 基因序列差异分为10 种基因型（A～G、E/B、M56 和WC），分别对应不同的宿主及毒力，可引起罕见的人畜共患传染病，即鹦鹉热[1-2]。直接接触或呼吸道吸入受鹦鹉热衣原体污染的气溶胶可致病，人际间传播亦有报道[3]，但较为罕见。鹦鹉热患者临床症状无特异性，一般潜伏期为5～14 d，可表现为轻微的流感样症状或以非典型性肺炎为主的全身症状，或表现为寒战、高热、干咳、头痛、肌痛、胸闷、呼吸困难，可伴有皮疹或呕吐、腹泻等胃肠道症状，罕见并发症包括肝炎、心肌炎、心内膜炎、脑炎等[4]。传统的呼吸道标本培养耗时长，阳性率低，血清学检查也存在一定的假阳性[5]，故临床诊断困难。随着宏基因二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）技术的开展，利用基因组学，直接从临床标本中提取核酸进行测序，为急危重症、疑难病例的快速、准确诊断提供了帮助。本文回顾性总结mNGS诊断的鹦鹉热衣原体肺炎患者12 例的临床特点，进一步探讨该疾病的临床表现、诊断及治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年6 月—2021 年5 月在南通市5 家医院，包括南通大学附属医院、南通市第一人民医院、南通市第三人民医院、南通市第六人民医院、南通市海门区人民医院，通过mNGS 诊断为鹦鹉热衣原体肺炎的12 例患者的临床资料。

1.2 方法

1.2.1 标本留取 评估病情许可，于停用抗菌药物12～24 h 以上发热时，经纤维支气管镜肺泡灌洗留取支气管肺泡灌洗液标本两份，送微生物室作细菌培养及外送华大基因检测公司作病原学检测。患者入院后所有血液样本遵照标准静脉采血程序，mNGS标本的采集、保存和运输严格按照标准化规范执行。

1.2.2 病原学mNGS 检测（1）DNA 提取：使用TIANampMicro DNA Kit 试 剂 盒（DP316，TIANGEN BIOTECH，Beijing，China）提取DNA。（2）文库构建和测序、数据分析：使用Agilent2100 Bioanalyze 质控分析插入片段的长度、Qubit dsDNA HS AssayKit（Thermo Fisher Scientific Inc.）质控DNA 文库的浓度，文库经环化及滚环复制形成DNB 纳米球，加载到测序芯片，应用BGISEQ-500 进行高通量测序。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS 25.0 进行统计处理。使用偏度及峰度检验来评估数据分布的正态性。符合正态分布的连续资料以表示，非正态分布的连续资料以中位值（四分位间距）[M（Q1～Q3）]表示。治疗前后符合正态分布的连续资料的比较使用配对样本t 检验，不符合正态分布的连续性资料的比较使用配对样本的Wilcoxon 符号秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本信息及临床表现 患者年龄37～82 岁，平均（62±12）岁，体质量指数（body mass index，BMI）为（23.24±2.30）kg/m2，男9 例，女3 例，其中2 例为夫妻关系。12 例患者均为急性起病，临床表现为发热、咳嗽、咳痰，伴或不伴乏力、呼吸困难，其中2 例有高血压病史，1 例有长期吸烟史，6 例有接触禽类或家禽史。

2.2 mNGS 检测结果 有3 例患者分别因感染性休克、多器官功能障碍、重症肺炎，急性呼吸衰竭以及重症肺炎入住重症监护病房，其中2 例入院后行气管插管辅助通气。12 例患者均行纤维支气管镜肺泡灌洗留取支气管肺泡灌洗液送检mNGS，结果提示鹦鹉热衣原体感染，其中8 例合并多种其他病原体感染。

2.3 实验室及影像学结果 患者入院时血常规示白细胞（white blood cell，WBC）多在正常范围，2 例升高，1 例降低。中性粒细胞计数（neutrophilcount，NEUT）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、超敏C-反应蛋白（highsensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）升高，淋巴细胞计数（lymphocytecount，LYM）降低（表1）。胸部CT 提示肺部炎症伴胸腔积液，其中7 例有部分实变。

2.4 治疗方案及结局 结合患者的接触史、临床表现、实验室及影像学检查、mNGS 等，诊断为鹦鹉热衣原体肺炎，治疗上调整为多西环素或以多西环素为基础的治疗方案。1 例患者因合并真菌感染加用氟康唑抗真菌治疗。经治疗，患者体温逐渐降至正常，呼吸道症状明显改善，出院前最后一次复查示WBC、NEUT、hs-CRP 均较入院时显著下降，LYM 较入院时显著上升（均P＜0.05）。ESR 较入院时有所降低，但差异无统计学意义（P=0.05）（表1）。复查胸部CT 病灶逐渐吸收，均好转出院，平均住院时间19（13～27）d。

表1 治疗前后实验室检查比较[，M（Q1～Q3）]

表1 治疗前后实验室检查比较[，M（Q1～Q3）]

3 讨 论

由鹦鹉热衣原体所引起的社区获得性肺炎仅占1%，因缺乏常规检测和常用诊断方法敏感性和特异性的不同，部分患者可因诊断不明确而进展至重症，甚至因呼吸衰竭、多器官功能衰竭而死亡，及时且正确的诊疗方案可降低此类患者的病死率至1%以下[6-7]。本研究中50%的患者有接触野生鸟类或家禽史。因此，对于有野生鸟类或家禽接触史的患者，需警惕不典型病原体感染的可能，特别是鹦鹉热衣原体。

有研究[5]显示多数鹦鹉热肺炎患者血WBC 正常，ESR 和hs-CRP 升高，部分病例出现转氨酶异常。本研究中患者入院时血常规示WBC 多正常，PCT、hs-CRP 和ESR 升高，有2 例出现肝功能异常，随着炎症的逐渐吸收，肝功能也随之好转。患者入院后查血常规示中性粒细胞淋巴细胞比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）明显升高，治疗后复查较入院时显著降低，与CRP、ESR 变化相一致，提示NLR 可能可作为鹦鹉热肺炎实验室检查特征性指标，但仍需扩大样本量进一步研究。鹦鹉热肺炎影像学通常表现为斑片状磨玻璃影或大片融合实变影，多沿肺段分布，以下叶受累为主，亦可出现双侧、结节状、粟粒状或间质浸润改变，呈现非特异性改变[8-9]。本研究中所有患者胸部CT 均提示肺部炎症伴胸腔积液，其中7 例有部分实变，与既往研究[9-10]结果一致。

目前鹦鹉热衣原体检测方法有：病原分离鉴定、免疫荧光、间接血凝抑制试验、补体结合试验、酶联免疫吸附测定法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）、常规聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）以及荧光PCR 等[11]。但呼吸道标本培养时间长，阳性率低；血清学检查早期诊断价值低，适用于回顾性诊断[5]；PCR 检测在国内大多数医院都无法开展使用。二代基因测序技术具有通量高、成本低，能快速、准确鉴定出微生物种属等特点，提高了病原体阳性检出率，缩短了检测周期。病原mNGS 检测能同时识别不同类别的病原体，尤其在细菌感染合并病毒、真菌、衣原体、支原体或原虫等感染时更具有显著意义。广泛地应用于宏基因组检测未知病原的研究领域中，如遗传性疾病、肿瘤、感染性疾病、人类白细胞抗原分析以及非侵袭性产前筛查等[12-13]。对于重症肺炎患者，在常规抗感染等治疗效果不佳时，应及时完善纤维支气管镜支气管肺泡灌洗，留取灌洗液送检mNGS，提高病原学检出率，减少诊断时间，早期及时对症治疗，改善疾病预后，降低死亡率，缩短住院时间。但因mNGS 存在无法区分定植菌、背景菌、致病菌的缺陷，所以临床工作中应结合患者症状体征及相关辅助检查进行验证，去除假阳性结果。

鹦鹉热的治疗首选四环素类抗菌药物，以口服多西环素为主，疗程至少为10～14 d，若存在禁忌（如儿童、孕妇或过敏），次选大环内酯类药物，氟喹诺酮类对鹦鹉热亦有一定疗效[4]。研究[14-15]表明，激素（甲泼尼龙）可加快改善重症肺炎患者的氧合及体温，丙种球蛋白可调节免疫从而提高重症肺炎患者治疗效果。本研究中，1 例患者使用激素，1 例患者使用激素联合丙种球蛋白抗炎、调节免疫对症支持治疗，获得更好的疗效。及时调整为多西环素或以多西环素为基础的联合抗感染治疗方案，评估使用激素及丙种球蛋白指征，以最大程度地缩短诊断和疾病过程的时间。

综上所述，禽或家禽接触史和典型症状（高热超过38.5 ℃、咳嗽、乏力、低氧血症和呼吸困难）对鹦鹉衣原体肺炎的诊断十分重要。莫西沙星、多西环素或两者联合治疗是鹦鹉热肺炎的有效治疗选择。mNGS是一种很有前途的快速诊断工具，可提高鹦鹉热肺炎的检出率，缩短诊断时间，及时使用合适的抗菌药物获得更好的治疗效果。