基于事项管理的全面预算管理体系建设——以A公立医院为例

唐菊香，牟 燕，江 霞

（重庆医科大学附属大学城医院，重庆 401331）

随着国家医疗卫生体制改革不断深化，公立医院面临的大环境发生了较大的变化，尤其是外部环境。在激烈的竞争环境下，公立医院必须加强经营，管理模式从粗放式向精细化转型，形成科学化、规范化、高质量的管理，才能保证公立医院在体制改革中健康持续地发展，尤其是在突发新冠疫情等重大公共卫生事件后仍能健康有序发展。

随着医院运行压力的不断加大，理论界和实务界越来越认识到预算管理对提升医院管理水平的重要性，学者们对公立医院的预算编制、预算绩效考核等进行了较多的研究，并尝试用新的方法和工具以及利用信息化手段对其进行优化，但大部分文献把重点放在对预算管理概念、组织、问题、绩效等内容在理论层面的讨论上，可操作性不强。虽然也有部分学者立足于医院实际，探讨了对公立医院预算管理的实践，但离科学化、精细化、高质量仍有差距，对指导公立医院实践的意义还不够凸显。A医院是一所集医疗、教学、科研、康复、预防保健为一体的三级非营利性综合教学医院。文章选取A医院作为研究对象，探索建立基于事项管理的公立医院全面预算管理体系，以期对提升医院精细化管理提供参考，进而规范医疗行业预算管理行为、提升预算管理水平，助力医院高质量发展。

1 A公立医院全面预算管理存在的问题

目前公立医院普遍存在预算认识不到位、管理体系不健全、预算编制流程不规范、信息化程度不高、考核结果无运用等问题，亟需运用信息化建设，围绕医院发展战略，构建覆盖人、财、物所有资源的全面预算管理体系，进一步使公立医院的收支运行更加规范，预算约束更加强化，从而提高资金使用率，同时使资源配置更加优化。A公立医院开展预算管理已有十余年，虽然在实施全面预算管理后取得了一些成效，但也仍然存在一些问题。主要问题体现在如下几个方面：

1.1 重医疗轻管理现象仍然存在

尽管A医院建立健全了预算管理组织体系、制度、流程，但仍存在医院管理层不够重视，部分人员缺乏对预算的正确认知，未认识到预算对于现代医院管理的重要意义，认为预算仅仅是财务部门的工作，与自己及其部门没有关系，财务部门能独立完成全院预算的编制工作，并做到控制预算。此外，因专业知识的差异，业务部门很难理解复杂而专业的财务预算体系，导致预算管理体系很难真正发挥全员性、全方位的全面预算管理效力。

1.2 预算编制前瞻性不足

一方面，高层战略规划不够清晰，预算编制方案不科学，缺乏前瞻性，造成制定出来的预算方案与单位实际运行情况存在较大的偏差，导致预算执行存在较大的难度，预算调整工作量大。另一方面，部分科室负责人对下一年的工作未进行认真思考和谋划，存在“走一步看一步”现象，预算人员经常是根据上年度实际执行数据来测算下一年度的预算数据，预算与具体工作脱节。

1.3 预算考核与激励机制不健全

预算的成果往往都是通过预算的执行情况来验证，如果预算考核方案执行不到位，预算激励机制不健全，就会导致预算执行效果不理想。A医院的所有项目预算及部分支出预算严格执行了无预算不开支、有预算不超支的政策规定，但部分关系到医院运行的必须性支出仅限于通报执行结果，旨在通过信息反馈，控制和调节预算执行存在的偏差，未严格执行目标责任制并与个人绩效挂钩，导致预算执行约束力较弱。

1.4 预算管理信息系统不够健全

A医院的信息化系统还没有实现完全互联互通，主要体现在业务系统与财务系统还未实现完全的统一衔接，在数据获取方面智能化程度还不够高。较多业务数据需靠财务人员手工统计，会容易造成数据获取难度较大、效率不高、准确性难以保证等问题，也不能实现全流程的预算管理和实时的预算监控。

1.5 预算管理队伍较弱

A医院财务部门人员身兼数职、无专职预算管理人员，工作强度及压力较大，容易造成工作质量不高，对全面预算管理的理解不深入、不到位。同时，各预算归口部门及各预算科室设立的兼职预算员的能力水平参差不齐，甚至有些科室将预算工作完全寄托在财务部门身上，而财务人员对部分业务缺乏全面性了解，这就可能会出现预算方案编制不够科学准确、不符合科室实际规划目标情况。

2 建设以事项管理为基础的全面预算管理体系

2.1 全面预算管理目标与战略规划相统一

医院全面预算管理需要医院决策层的充分参与，做好顶层设计。预算管理涉及医院所有部门，包括人、财、物方方面面，是一项需要党政主要领导亲自抓的工程，也就是所谓的“一把手”工程。全面预算管理要以发展战略目标为导向，以年度计划为依据，合理优化配置资源，实现医院健康可持续发展。医院决策层可使用 SWOT 分析等方法，根据区域卫生健康规划、卫生资源配置标准和年度事业发展计划，制定出清楚明确、可评估、有相容性、有挑战性、有优先秩序的战略目标和规划，科学预测年度收入支出目标，各部门据此制定工作计划，并主动考虑完成计划的方法、路径、组织、人员、资源以及部门的协同配合等事项。

2.2 充分发挥工作事项的载体作用

工作事项是医院业务的表现形式，为达到一个目标，应对与此相关的所有明细项目进行整体管理，因此A医院提出“分事项、分职能”的预算管理原则。例如，某临床科室计划提升本科室的学科影响力，目标是建设成市级或国家级重点学科，按事项分类应列入医院的学科建设版块，有可能涉及基本建设、信息化投入、设备购置、新增医护人员、技术培训、进修学习等不同性质的支出。对此，预算科室应根据工作事项编制预算，将涉及的工作事项按会计要素逐一对应，形成会计科目预算。管理部门负责纵向归口管理的内容，使预算既能按事项内容反映，又能按会计科目反映。

2.3 将医院支出按业务事项进行梳理归类

明确预算责任主体在预算管理过程中起着核心的作用，过去在编制预算时业务部门通常参与度不高，认为只有财务部门才是医院的预算责任主体，因为专业知识的限制，财务部门也很难向业务部门解释相对复杂的财务预算体系，导致预算管理体系很难真正发挥全员性、全方位的全面预算管理效力。因此在编制预算时需要将各预算项目分解到各业务部门，形成归口管理部门，从而使各部门意识到自身作为预算管理主体的责任。各归口部门在自身职能职责范围内测算下一年度预算，同时也能理解与其相关的资源配置事项，财务部门在归口管理部门编制基础上汇总相应数据形成医院总预算。预算编制应由医院到部门逐级分解归口，直至预算科室或个人，明确责任部门和责任人，并按照非财务人员的思维，将预算按照计划、事项进行分类，确保将预算落实在每个工作事项上。

结合自身特点，为适应院内组织架构及有效运行情况，A医院设计出以事项为基础的预算管理体系。A医院预算编制工作思路打破常规、大胆创新，从原来的“以财务为导向”转变为“以业务为导向”，将医院基本支出按业务事项大类划分为17个预算版块，由各预算归口管理部门结合年度工作计划和目标审核报送。该预算编制思路将医院的支出预算打破财务传统概念改变为项目方式进行申报，对运行过程中的日常经费支出实行项目化管理，项目大类主要以保障医院重点工作、中心工作和专项工作为主，真正做到“谁花钱、谁预算”，从“用了再算”到“算了再用”，将财务管理从事后反映调整为事前、事中控制、事后评价。

A医院按照“分事项、分职能”的预算管理原则，将基本支出进行分类归口管理的预算管理体系（见表1）。

表1 A医院以事项管理为基础的支出预算归口管理体系

2.4 采用“上下结合、分级编制、逐级汇总”预算编制流程

A医院预算编制工作按如下步骤进行：第一步，以满足医院总体目标，符合医院分项目标为原则，各预算科室形成部门以及具体工作事项的工作计划和预算，归集至各归口部门进行统筹管理，进行“一上”申报预算。按事项进行申报的支出预算可以采用一种预算编制方法也可以采用多种预算编制方法相结合的方式进行测算，在编制时还可区分常规项目与创新项目。常规项目可以参照固定预算、增量预算或弹性预算等的方法进行测算；创新项目应当按需申请，遵循零基预算的要求进行，认真梳理下年度项目支出预算需求，一事一项进行申报。第二步，财务部门汇总分析后，形成财务建议预算数据，向预算管理委员会提出建议，将审核批准的部门计划和预算初步方案下达至各部门，形成“一下”预算数据；第三步，各部门据此进行重新论证及测算，重新归集再上报，形成“二上”预算数据；第四步，财务部门再次汇总分析统筹，经预算管理委员会审批，决策层决策通过后完成预算“二下”分解下达。A医院支出预算“一上”申报表设计（见表2），既能体现按事项进行分类的预算版块，也能按会计科目进行汇总统计。既满足业务的需要，也满足财务的需要。

表2 A医院支出预算“一上”申报表

3 总结

A医院基于事项的全面预算管理思路打破常规、大胆创新，将医院基本支出按业务事项大类划分为不同的预算版块，从原来的“以财务为导向”转变为“以业务为导向”，将医院支出预算打破财务传统概念改变为项目方式进行申报，对运行过程中的日常经费支出实行项目化管理，项目大类主要以保障医院重点工作、中心工作和专项工作为主，真正做到“谁花钱、谁预算”，从“用了再算”到“算了再用”，将财务管理从事后反映调整为事前、事中控制、事后评价。同时，在预算执行过程中不断加强监督、控制与分析机制，制定了考核实施方案并设计了一套全面预算考核评价指标体系，保证全面预算的有效实行。