不同黏度骨水泥经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的有效性与安全性Meta分析

卜献忠，卜若晨，卜保献，秦百君，麦威，万通，蒋志雄，钟远鸣

1.广西中医药大学研究生学院，广西 南宁 530001；

2.海南医学院，海南 海口 570102；

3.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 洛阳 471002；

4.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023

骨质疏松性椎骨压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨质疏松症疾病中最常见的并发症之一，随着社会老龄化的步伐加快，OVCF的发病率逐年上升[1]。OVCF患者选择保守治疗时面临诸多并发症，这些并发症严重影响着OVCF患者的身体健康[2]。相反，经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)凭借其独特的精准化优势正逐渐在脊柱外科领域推广。因此PKP被业界认为是治疗OVCF的首选方案[3-4]。骨水泥是PKP治疗OVCF的常用固定材料，但关于治疗OVCF采用何种黏度骨水泥尚无明确指南。有学者认为高黏度骨水泥经椎体成形术治疗OVCF在缓解术后疼痛、缩短手术时间、减少骨水泥渗漏率方面优于低黏度骨水泥[5]，但也有学者认为两者在治疗OVCF方面无明显区别[6-8]。目前，PKP中选用高黏度骨水泥治疗OVCF能否提高治疗的有效性与安全性方面尚无系统评价。因此，本研究收集了相关的随机对照实验(randomized controlled trials，RCT)文献，旨在通过Meta分析的方法评价高低黏度骨水泥在PKP中的有效性和安全性，以期为临床实践提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 (1)研究类型：已发表的RCT文献；(2)研究对象：关于OVCF 具备明确的诊断标准，骨折责任椎体不限，但必须具备明确手术适应证；(3)干预措施：研究组在PKP 中采用高黏度骨水泥；对照组在PKP中采用低黏度骨水泥。(4)结局指标：①术后视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Score，VAS)；②Oswestry 功能障碍指数问卷表(Oswestry Disability Index，ODI)；③术后伤椎高度；④Cobb 角；⑤骨水泥注入量；⑥手术时间；⑦骨水泥渗漏；⑧其他并发症(除骨水泥渗漏外)。

1.2 排除标准 ①研究类型为非RCT；②综述、评论、病例报道、会议论文、学位论文等；③非OVCF型的椎体骨折；④重复发表的文献；⑤数据存在错误、相关资料欠完整者。

1.3 文献检索 计算机检索自建库至2021 年4月18日收录在VIP、CNKI、Wang fang、Pubmed、CΒM、Cochran Library等数据库的相关文献，检索文献语种、地区均不限。中文检索词：高黏度骨水泥、低黏度骨水泥、不同黏度骨水泥、骨质疏松症、椎体骨折、椎体成形术；英文检索词：bone cement、bone Pastes、vertebral fractur、osteoporotic vertebral compression fractures、OVCF、osteoporosis、percutaneous kyphoplasty、PKP。Google、百度等搜索引擎及手工检索作为辅助手段，从而追查纳入研究的参考文献。

1.4 文献筛选与资料提取 由两位脊柱外科医生各自进行文献检索，导入Note Express软件，剔除重复文献，对文献题目及摘要进行粗略地阅读，下载符合标准的文献，并详细阅读全文。文献筛选、提取资料的过程中实行交叉核对，如遇分歧则两者协商决定。文献资料提取：第一作者、文献发表时间、样本量、性别与年龄、随访时间、观察指标等。

1.5 方法学质量评价 采用Cochrane 系统评价手册(Version 5.1.0)推荐的评估方式对文献质量进行评价，评价内容包括随机分组、方案隐匿、分配盲法、测量盲法、结果完整性、选择性报告及其他偏倚，逐条按照“低风险”、“不清楚”、“高风险”判定[9]。

1.6 统计学方法 Meta 分析运用RevMan 5.3 软件进行。计数采用相对危险度(RR)，计量采用均数差(MD)，疗效分析统计量为两者95%CI，检验对研究结果进行异质性检验采用χ2检验，若P＞0.10、I2＜50%，提示研究结果间无统计学异质性，Meta分析采用固定效应模型进行；反之则采用随机效应模型进行Meta 分析，P＜0.05为差异有统计学意义。若结局指标存在异质性则进行敏感分析及发表偏倚分析，当P＞0.05时可认为存在发表偏倚的可能性小。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 根据检索词进行初步检索，共检索出572 篇，剔除重复文献、阅览题目及摘要，阅读全文后，最终纳入12 个RCT[6-7，10-19]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征及偏倚风险评估 12个RCT[6-7，10-19]均为中文文献，未检索到符合要求的英文文献，共纳入1 089个病例，其中研究组544例，对照组545 例。12 个研究术前的基线情况均一致，纳入文献一般特征见表1。11 篇文献[6-7，10-17，19]描述了随机分配的具体方法，如随机数表法、随机抽签法、随机双盲法等。1 篇文献[18]仅提及随机二字，未说明具体方法。12 篇文献[6-7，10-19]均未对分配隐藏、盲法实施情况进行描述。6 篇文献[6，11，13，16，18]对随访情况进行了描述，6 篇文献[6，10，12，14-15，19]未描述随访情况。1篇文献报道了病例脱落情况[13]。纳入研究的风险偏倚评估见图2。

图2 偏倚风险总结图

表1 纳入文献一般特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后VAS评分 7项研究[6-7，10-13，19]报道了术后VAS 评分的变化，各研究间存在统计学异质性(I2=86%，P＜0.05)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明，术后研究组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(MD=-0.43，95%CI：-0.67～-0.19，P＜0.01)。进一步亚组分析结果显示，术后1 周VAS评分(MD=-0.21，95%CI：-0.47～0.05，P ＞0.05)，术后3 个月VAS 评分(MD=-0.51，95%CI：-0.81～-0.21，P＜0.05)，见图3。

图3 术后1周、3个月VAS评分的Meta分析结果

2.3.2 术后ODI 评分 8 项研究[6-7，10-13，17，19]分析了术后ODI评分的变化情况，各研究间存在统计学异质性(I2=93%，P＜0.000 01)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明，术后研究组ODI 评分低于对照组，差异有统计学意义(MD=-3.89，95%CI：-6.32～-1.47，P＜0.01)。进一步亚组分析结果显示，术后1周ODI评分(MD=-0.42，95%CI：-2.39～1.55，P＞0.05，术后3个月ODI评分(MD=-5.06，95%CI：-7.89～-2.22，P＜0.05)，见图4。

2.3.3 术后伤椎高度 3项研究[11-12，17]评价了术后3 个月恢复伤椎高度的变化，各研究间存在统计学异质性(I2=91%，P＜0.000 1)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明，研究组恢复伤椎高度高于对照组，差异有统计学意义[MD=3.01，95%CI(1.15，4.86)，P＜0.01]，见图5。

图5 术后3个月伤恢复椎高度的Meta分析结果

2.3.4 术后Cobb 角 7 项研究[6-7，10-12，17，19]报告了术后Cobb角的变化情况，各研究间存在统计学异质性(I2=96%，P＜0.000 01)，采用随机效应模型进行Meta 分析。结果表明，术后研究组Cobb 角小于对照组，差异具有统计学意义(MD=-1.78，95%CI：-2.08～-1.48，P＜0.01)。进一步亚组分析结果显示，术后1 周Cobb 角(MD=-0.37，95%CI：-0.93～0.20，P=0.21)，术后3 个月Cobb 角(MD=-2.32，95%CI：-2.67～-1.97，P＜0.05)，见图6。

图6 术后1周、3个月Cobb角的Meta分析结果

2.3.5 骨 水泥注 入 量 5 项 研究[6-7，11，13，17]评 价了OVCF 患者PKP 中骨水泥注入量，各研究间不存在统计学异质性(I2=12%，P=0.33)，采用固定效应模型进行Meta 分析。结果表明，研究组的骨水泥注入量低于对照组，差异具有统计学意义(MD=-0.18，95%CI：-0.34～-0.02，P＜0.05)，见图7。

图7 骨水泥注入量的Meta分析结果

2.3.6 手术时间 4 项研究[6-7，13，17]分析了PKP中所用的手术时间，各研究间存在统计学异质性(I2=95%，P＜0.000 01)，采用随机效应模型进行Meta 分析。结果表明，研究组所用的手术时间少于对照组，差异有统计学意义(MD=-6.91，95%CI：-12.84～-0.99，P＜0.05)，见图8。

图8 手术时间的Meta分析结果

2.3.7 骨水泥渗漏率 12 篇文献[6-7，10-19]报告了PKP 中骨水泥渗漏的情况，各研究间存在统计学异质性(I2=0.00%，P=0.87)，采用固定效应模型进行Meta 分析。结果表明，研究组的骨水泥渗漏率低于对照组，差异有统计学意义(RR=0.40，95%CI：0.32～0.51，P＜0.01)，见图9。

图9 骨水泥渗漏率的Meta分析

2.3.8 其他并发症发生率 4 篇文献[10，14，16，18]评价了PKP中其他并发症发生率的情况，各研究间不存在统计学异质性(I2=0.00%，P=0.68)，采用固定效应进行Meta 分析。结果表明，研究组的其他并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(RR=0.55，95%CI：0.39～0.78，P＜0.01)，见图10。

图10 其他并发症发生率的Meta分析结果

2.4 敏感性分析 本次Meta 分析共纳入12 项研究，以VAS 评分为例进行敏感性分析，经逐一剔除某项研究的方式进行敏感性分析。结果显示，逐一剔除某项研究后，最终结果并未发生方向性改变。表明术后VAS评分的Meta分析结论具有稳定性和可靠性，见图11。

图11 研究组与对照组VAS评分比较的敏感性分析图

2.5 发表偏倚分析 本次Meta分析共纳入12项研究，以VAS评分为例进行发表偏倚分析。分析结果显示：Egger's 定量检验的结果P=0.33，提示存在发表偏倚的可能性较小，见图12。

图12 研究组与对照组VAS评分比较的Egger's检验

3 讨论

PKP治疗OVCF具备创伤小、缓解疼痛快[20]、骨水泥渗漏率低[21]等特点，所以临床中常用PKP 治疗OVCF[3，22]，但关于PKP 中选用高低黏度骨水泥治疗OVCF的有效性与安全性是否存在差异尚有争议[6-8，23]。因此，本文通过Meta分析的方法比较在PKP中高低骨水泥的有效性和安全性，以期为临床应用提高参考。

从有效性上讲，在降低术后1周时VAS 评分、ODI评分方面，高低黏度组比较差异无统计学意义。在降低术后3个月时VAS 评分、ODI评分方面相比，高黏度组则均优于低黏度组，说明高黏度组在缓解术后疼痛、改善肢体功能障碍方面优于低黏度组。有研究表明骨水泥能够对骨折椎体起到固定、修补部分原始破裂椎体、恢复椎体硬度的作用，且在聚合过程中对伤椎感觉神经末梢的毁坏作用与PKP缓解术后疼痛、提高术后生活质量的作用密不可分[24-25]。笔者推测这可能由于术后1周时患者处于卧床期、下地活动较少，伤椎承受身体重力较小，低黏度骨水泥暂时恢复了伤椎高度和Cobb角，暂时减少对伤椎感觉神经末梢的刺激。相反，在术后3个月时患者已正常从事日常工作，伤椎承受身体重力逐渐增加，此时体现了高黏度骨水泥较强的固定、修补部分原始破裂椎体及恢复椎体硬度的作用。高黏度骨水泥能够充分地恢复脊柱的解剖学形态和功能，能够持久地抵抗身体重力，长久地减少因椎体压缩刺激伤椎感觉神经末梢的机会。因此，与高黏度骨水泥组相比，高黏度骨水泥组的术后3个月VAS 评分、ODI评分更低。研究表明低黏度骨水泥在恢复椎体高度方面优于高黏度骨水[8，26]。本次Meta分析表明在术后3个月时高黏度组的伤椎恢复高度明显优于低黏度组，在术后3 个月时Cobb角明显小于低黏度组，而术后1周两组Cobb角相比，差异无统计学意义。这些表明在改善术后伤椎高度、Cobb角方面，高黏度组优于低黏度组。研究表明术后伤椎椎体高度的恢复情况和脊椎后凸Cobb角的矫正程度是评价椎体成形术是否成功的两项重要指标[27]。钟远鸣等[28]认为骨水泥在伤椎体内的弥散程度与椎体强化度、刚度和力学支撑均衡性有关。王旭刚等[29]推测高黏度骨水泥改善椎体后凸Cobb角和促进伤椎高度恢复与高黏度骨水泥注入伤椎内可实现瞬时良好机械支撑、增加弥散均匀程度有关。笔者认为这可能是由于术后1周时患者处于卧床期、下地活动较少，低黏度骨水泥能暂时恢复了伤椎高度及Cobb角，但在术后3个月时患者已回复正常的社会活动，随着生活中前屈弯腰的频次增加，经低黏度骨水泥治疗OVCF 的椎体高度可能出现压缩，尤其是伤椎前缘高度、Cobb角也随之增大。相反，高黏度骨水泥可以有效地填充骨与置入物空隙或骨腔，增加伤椎的强度和硬度，从而提高伤椎的生理承载能力，有效地抵抗身体重力对伤椎椎体的压缩，进一步持久地维持伤椎高度和良好术后Cobb角。研究表明在手术时间方面，高黏度组所用的手术时间少于低黏度组[6，23]。这可能是由于高黏度骨水泥具有较好的瞬时高黏度的特点，从而减少了骨水泥自身凝固所需的时间。有学者认为在骨水泥注入量方面高黏度骨水泥与普通或低黏度骨水泥的注入量相当[29-30]。本次Meta 分析结果显示在骨水泥注入量方面，高黏度组所需要的骨水泥注入量少于低黏度组。研究显示椎体的最佳生物力学效果与骨水泥填充量不成正比。相反，过多的骨水泥注入会增加注射压力，增加骨水泥渗漏风险[31]。研究表明骨水泥弥散的形态特征在一定程度上会对椎体成形术的临床效果产生影响[32]。笔者认为高黏度骨水泥具有较好的弥散性，较少的高黏度骨水泥也能达到理想的骨水泥弥散形态特征，同时降低了骨水泥渗漏的风险。

从安全性上看，本次Meta分析结果显示高黏度组的骨水泥渗漏率优于低黏度组，但也有研究表明在预防骨水泥渗漏方面高黏度骨水泥与普通或低黏度骨水泥的效果相当[33]。骨水泥在体内的渗漏与多种因素有关，最直接的因素是骨水泥的黏稠程度[34]。流动性和黏度是骨水泥的重要属性，骨水泥的黏度直接影响其弥散速度和充盈程度[35]。有学者认为椎体内骨水泥弥散分布情况是影响临床疗效、并发症发生与否的一个重要因素[36]。马建华等[37]研究表明高黏度骨水泥弥散多呈实心团块状，而低黏度骨水泥呈蜂窝状。因此实心团块状的骨水泥弥散形态可能是高黏度骨水泥渗漏率较低的主要因素。笔者推测这可能是由于高黏度骨水泥具备的瞬间高黏度、低聚合温度及注射时间长等特点[38]，使高黏度骨水泥的可控性增强、流动性减弱，弥散均匀，骨水泥沿疏松的骨小梁及不完整的上下软骨终板间的流动力量减弱，难以突破上下终板，从而减少骨水泥渗漏。本次Meta 分析结果显示在其他并发症发生率方面，高黏度组明显优于低黏度组。文豪等[39]认为骨水泥凝固时放热的热损伤及其占位引起的血管栓塞、机械压迫与椎体生物力学改变是骨皮质裂口渗漏与静脉渗漏的主要原因。笔者推测这可能是由于高黏度骨水泥在注射过程中可获得理性的弥散形态和低聚合温度，从而减少骨水泥渗入椎旁的血管、组织导致肺栓塞，或渗入椎管压迫硬脊膜，或高温灼伤脊髓、神经的风险。

本研究存在一定局限性：纳入的原始研究均为中文文献，文献来源及研究地点均为中国，可能存在地域、种族等选择性差异；因手术由不同手术水平的医生操作，同时存在主观结局指标VAS 评分、ODI 评分等，这些可能是导致主观选择性偏倚的原因；患者病程不同则早期与延期治疗OVCF的临床疗效也存在差异，随访时间不一致且部分文献未描述具体时间，这些都可能是发生其他偏倚的原因。

综上所述，PKP 中选用高黏度骨水泥治疗OVCF具有更高的有效性及安全性。鉴于纳入文献质量及数量有限，上述结论尚需更多高质量、大样本、多中心的RCT进行论证。