胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞对腹腔镜肾脏手术患者免疫功能和炎症状态的影响

2022-05-20牛江涛喻倩陶蕾杨永慧卫白杨殷俊茹

海南医学 2022年9期

牛江涛，喻倩，陶蕾，杨永慧，卫白杨，殷俊茹

中国人民解放军空军军医大学第二附属医院麻醉科，陕西西安 710038

腹腔镜肾脏手术是临床常见的泌尿外科手术，具有手术创伤小、恢复快等优势，对于肾结核、肾萎缩等疾病具有良好的治疗效果，但因手术创伤、出血、术后疼痛等引起的机体应激反应、免疫抑制和炎症反应仍不可避免[1-2]。在腹腔镜肾脏手术前的麻醉过程中，不同的麻醉方式和术后镇痛方式对患者围术期引发的免疫抑制可产生不同的影响[3]。因此，选择一种安全、可行的麻醉方式以减轻患者术后疼痛感、机体炎症反应和机体免疫抑制对于腹腔镜肾脏手术后患者的尽早康复尤为重要。超声引导下的胸椎旁神经阻滞(TPVΒ)是临床常用的一种麻醉及镇痛技术，可为胸部、腹部、乳腺等手术提供良好的围术期麻醉镇痛效果，但有研究指出单点TPVΒ扩散平面不足，且有气胸和出血风险[4]。腰方肌阻滞(QLΒ)是一种阻滞平面高、作用时间长的新型躯干神经阻滞技术，对于肾盂成形术、腹腔镜手术等镇痛效果良好[5]。目前，已有研究指出在TPVΒ基础上联合全身麻醉能减轻肺癌开胸手术后疼痛和应激反应效果明显，但关于TPVΒ 联合QLΒ在腹腔镜肾脏手术麻醉中的应用效果尚不明确。基于此，本研究主要探讨TPVΒ联合QLΒ对腹腔镜肾脏手术患者免疫功能和炎症状态的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取中国人民解放军空军军医大学第二附属医院2019 年6 月至2021 年6 月期间收治的择期行腹腔镜肾脏手术患者184 例作为研究对象。纳入标准：①年龄18～75岁，择期行腹腔镜单侧肾脏手术治疗者；②ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级者；③术后自愿使用自控静脉镇痛泵者。排除标准：①术前24 h 使用免疫抑制剂、麻醉性镇痛药者；②合并严重心脑血管疾病、穿刺区域感染、恶性肿瘤者；③有严重肝肾功能障碍、凝血功能异常者；④对局麻药物过敏、酗酒者；⑤存在精神类疾病者。将入组患者采用随机数表法分为观察组和对照组，每组92 例，两组患者身体质量指数(ΒMI)、肿瘤数目等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 麻醉方法术前常规禁食、饮水，完善术前准备后，由同一组麻醉医师完成两组患者的神经阻滞操作，同组手术医师完成腹腔镜肾脏手术。对照组患者采用超声引导下的TPVΒ 麻醉，术前常规监测生命体征，监护动态心电图，准备好麻醉机和吸氧装置，开通患者静脉通路后取侧卧位，患侧向上，使用Mindray TE7 超声仪在穿刺前进行定位标识，选择高频线阵探头(频率6～12 MHz)扫查T10～11胸椎横突以及两者之间的胸膜，采用平面内方式进针T10～11间隙，予2 mL生理盐水以水分离，观察到胸膜下压征象确定位置正确后缓慢注射局麻药液30 mL，配方为200 mg盐酸利多卡因、75 mg盐酸罗哌卡因和10 mL生理盐水。

观察组患者采用TPVΒ 联合QLΒ 麻醉，术前常规准备操作和麻醉前准备工作与对照组相同，在建立静脉通路后先行对照组相同用药和操作的TPVΒ 麻醉，胸椎旁神经阻滞后再行QLΒ麻醉。患者侧卧位，患侧向上，采用2～6 MHz 低频凸阵探头，将长轴纵向置于髂前上棘向上处，横向置于腹部腋后线，扫查头端肋下缘至髂嵴，探头略微向后向尾侧倾斜，清晰显示腰方肌，扫查识别前方的腰大肌、胸腰筋膜和后方的竖脊肌，清晰看到“三叶草”结构后，从L1横突水平进针，针尖到达腰方肌与腰大肌之间胸腰筋膜处后回抽无血无气后注射局麻药20 mL，配方为75 mg盐酸罗哌卡因和10 mL 生理盐水。两组患者阻滞完成后20 min，依次静脉注射咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚和罗库溴铵进行全麻诱导。气管插管后行机械通气。手术结束后拔除气管插管，并连接和启用静脉镇痛泵，使用48 h。

1.3 观察指标与评价方法 (1)两组患者镇痛泵有效按压次数、总按压次数和术后镇痛泵药物用量。(2)术后镇痛效果：在术后1 h、6 h、12 h、24 h 和48 h 记录两组患者的疼痛视觉模拟评分(VAS)，评分越低表示镇痛效果越好[6]。(3)血流动力学：在患者术前、神经阻滞15 min 后、手术开始后15 min、30 min、1 h，即T0～T4时刻，分别记录患者的收缩压、平均动脉压和心率指标情况。(4)炎症状态：在术前1 d、术后2 d 采集患者静脉血3 mL，采用ELISA 法对血清超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、白介素6 (IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平进行检测，评估患者机体炎症反应状态。(5)T淋巴细胞亚群检测：在术前1 d、术后2 d，采集患者外周血5 mL经EDTA抗凝后，采用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，评估患者术后细胞免疫功能状态。(6)不良反应：记录两组术后3 d内不良反应发生出现情况，如低血压、肌力减退、嗜睡等。

1.4 统计学方法应用SPSS21.0 软件进行数据统计学分析。计数资料比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，干预前后比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的静脉镇痛泵按压次数和药物用量比较观察组患者术后镇痛泵有效按压次数、镇痛泵总按压次数和镇痛泵药物用量明显少(低)于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者静脉镇痛泵按压次数和药物用量比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数92 92镇痛泵有效按压次数(次)4.82±1.05 7.91±1.14 19.123 0.001镇痛泵总按压次数(次)8.37±2.13 12.56±2.49 12.265 0.001镇痛泵药物用量(µg)9.25±2.43 20.29±4.51 20.670 0.001

2.2 两组患者的术后镇痛效果比较术后1 h、6 h、12 h、24 h 和48 h，观察组患者的疼痛VAS 评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后不同时间点疼痛VAS评分比较(分，±s)

组别观察组对照组t值P值例数92 92术后1 h 3.24±0.97 4.13±1.05 6.173 0.001术后6 h 3.63±1.19 4.45±1.22 4.615 0.001术后12 h 3.08±0.72 3.74±1.04 5.005 0.001术后24 h 2.76±0.52 3.17±1.10 3.232 0.002术后48 h 1.56±0.42 2.17±0.56 8.358 0.001

2.3 两组患者的不同时间点血流动力学指标比较观察组患者在T3和T4 时间点的收缩压和平均动脉压明显低于对照组，心率快于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4、表5和表6。

表4 两组患者不同时间点的收缩压比较(mmHg，±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别观察组对照组t值P值例数92 92 T0 134.54±10.27 131.92±9.58 1.762 0.080 T1 123.83±11.09 124.52±11.96 0.406 0.685 T2 102.68±10.54 104.92±9.96 1.482 0.140 T3 98.36±9.42 115.32±10.25 11.685 0.001 T4 96.16±10.39 107.45±10.26 7.416 0.001

表5 两组患者不同时间点的平均动脉压比较(mmHg，±s)

组别观察组对照组t值P值例数92 92 T0 96.23±9.31 96.17±10.37 0.041 0.967 T1 85.45±9.22 83.98±8.97 1.096 0.275 T2 76.72±9.14 77.58±8.17 0.673 0.502 T3 74.47±8.10 82.17±9.37 5.963 0.001 T4 74.13±5.06 85.28±6.97 12.417 0.001

表6 两组患者不同时间点的心率比较(次/min，±s)

组别观察组对照组t值P值例数92 92 T0 75.74±7.29 76.49±8.68 0.635 0.527 T1 69.58±7.02 70.69±7.04 1.071 0.286 T2 66.36±7.42 67.23±7.50 0.791 0.430 T3 65.42±6.57 63.19±6.68 2.283 0.024 T4 64.58±6.32 61.69±7.04 2.930 0.004

2.4 两组患者的炎症反应状态比较术后2 d，两组患者血清TNF-α、hs-CRP 和IL-6 水平比术前1 d的更高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但观察组患者血清TNF-α、hs-CRP 和IL-6 水平均较对照组更低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表7。

表7 两组患者术前和术后炎性细胞因子水平比较(±s)

注：与本组术前1 d比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数92 92术前1 d 14.83±2.34 15.09±2.25 0.768 0.443术后2 d 19.85±2.27a 23.64±2.49a 10.789 0.001术前1 d 2.35±0.84 2.18±0.76 1.439 0.152术后2 d 3.69±1.26a 4.73±1.52a 5.053 0.001术前1 d 15.59±2.18 16.04±3.16 1.124 0.262术后2 d 22.25±2.98a 25.41±2.69a 7.550 0.001 TNF-α(ng/L) hs-CRP(mg/L) IL-6(ng/L)

2.5 两组患者的手术前后的T淋巴细胞亚群变化比较术后2 d，两组患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均较术前1d的更低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但观察组患者的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均较对照组的更高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表8。

表8 两组患者手术前后的T淋巴细胞亚群变化比较(±s)

注：与本组术前1 d比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数92 92术前1 d 65.82±6.41 66.29±5.94 0.516 0.607术后2 d 62.71±5.62a 59.58±5.74a 3.737 0.001术前1 d 41.52±5.54 41.83±5.39 0.385 0.701术后2 d 38.38±3.45a 35.13±3.26a 6.567 0.001术前1 d 1.75±0.38 1.81±0.29 1.204 0.230术后2 d 1.52±0.31a 1.38±0.34a 2.919 0.004 CD3+(%) CD4+(%) CD4+/CD8+

2.6 两组患者的不良反应比较术后观察组患者出现3例低血压、5 例恶心呕吐、4例嗜睡；对照组患者发生嗜睡5例、恶心呕吐6例、呼吸抑制3例；低血压5 例。观察组不良反应发生率为13.04%，略低于对照组的20.65%，但差异无统计学意义(χ2=1.901，P＞0.05)。

3 讨论

腹腔镜肾脏手术作为一种微创手术治疗方式，在有效治疗疾病的同时，可使手术切口微创化，促进术后快速康复，但仍不可避免地带来内脏痛等术后疼痛感，引起机体一定程度的应激和炎症反应[7-8]。腹腔镜肾脏手术后内脏痛可引起慢性疼痛，不利于术后康复。有研究指出，TPVΒ、QLΒ在减轻手术患者内脏痛方面具有较好的应用效果[9]，其中TPVΒ镇痛效果与硬膜外麻醉相似，并发症发生率低，是一种较为理想的术后镇痛方法[10]，QLΒ 的镇痛效果相比于TPVΒ 更加完善、持久[11]。本研究将TPVΒ 与QLΒ 联合应用于腹腔镜肾脏手术的麻醉中，发现两种神经阻滞方式联合后具有更好的应用效果。

在镇痛效果方面，本研究结果显示，观察组患者术后48 h 内不同时间点的VAS 评分均比对照组的更低，且观察组患者术后镇痛泵按压次数和镇痛泵药物用量均比对照组的更少(低)，证实了TPVΒ 联合QLΒ相比于单独TPVΒ 的较好镇痛效果，并且能减少镇痛泵药物用量。TPVΒ通过注射局麻药物并充分作用于神经根，阻滞多节段交感神经、运动和感觉神经以此达到麻醉和镇痛效果[12]。QLΒ 的作用机制尚不十分明确，一般认为其镇痛的关键在于胸腰筋膜，主要通过局麻药物直接作用于其表面的丰富神经末梢并产生阻滞作用[13]。本研究中QLΒ 中局麻药注入后并扩散至胸椎旁间隙，可提高阻滞平面，将阻滞位点上移到T7和L1横突水平，有效阻断部分胸交感神经，帮助缓解患者术中操作引起的内脏痛。QLΒ与TPVΒ联合进行神经阻滞可发挥协同互补作用，帮助提供更好的镇痛效果，减少术后镇痛泵的药物使用量，同时降低手术对机体应激反应的影响。此外，本研究中TPVΒ与QLΒ的实施均在超声引导下进行，可在麻醉前清晰显示针尖位置，提高穿刺的准确性和麻醉的精细化程度，保证了神经阻滞的成功率[14]。

腹腔镜肾脏手术患者围术期疼痛与机体炎症反应状态和血清炎性细胞因子水平密切相关。本研究结果显示，术后2 d，观察组患者的血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均比对照组的更低，可见观察组患者术后机体炎症反应相比于对照组得到明显减轻。腹腔镜肾脏手术创伤和麻醉剂的使用不仅会使患者机体炎性细胞因子水平上升，增强机体炎症反应，还可引起微循环障碍，造成细胞免疫功能下降等[15]。本研究中发现，术后2 d，观察组患者的CD3+、CD4+细胞比例和CD4+/CD8+均比对照组的更高，提示观察组患者较好地改善了T淋巴细胞亚群紊乱状态，提升了细胞免疫功能。由于TPVΒ 联合QLΒ 可阻滞腰丛的部分神经，减轻手术操作引起的内脏痛及术后疼痛，对手术和麻醉引起的中枢和外周致敏进行阻断，减少神经内分泌，抑制炎症反应水平，并有效改善了T淋巴细胞亚群紊乱状态[16]。同时，本研究中TPVΒ 与QLΒ 的联合应用不会增加患者的不良反应的发生，可获得安全、可开的麻醉效果。

综上所述，TPVΒ 联合QLΒ 应用于腹腔镜肾脏手术患者中可发挥较好的镇痛效果，减轻患者术后炎症状态，并改善细胞免疫功能。