75%乙醇加维生素B12联合特定电磁波照射对肿瘤病人PICC相关静脉血栓的预防效果

李 茸，郭 蓉，雷 蕾，许瑞家，李春华，韦洁洁，韩 阳，靳爱莉，姚晚侠*

1.西安交通大学第一附属医院，陕西 710061；2.西安交通大学第二附属医院；3.深圳市萨米医疗中心

肿瘤病人外科手术后常需进行放疗及化疗以巩固疗效，经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是临床常用的静脉化疗给药途径，置管过程中会发生各种并发症，其中导管相关性静脉血栓是严重并发症之一［1-2］，如何避免静脉血栓的发生是医学界关注的难题。乙醇不仅具有麻醉、消毒、防腐作用，还可以扩张血管，改善血液循环及血管内皮细胞功能。维生素B12可促进受损皮肤黏膜上皮细胞及血管内皮细胞的修复和再生。特定电磁波治疗仪（TDP）是一种辅助治疗仪器，TDP 照射给病人以温热刺激，促进血液循环。本研究采用75%乙醇加维生素B12外敷置管静脉，同时给予TDP 照射，预防肿瘤病人PICC 相关静脉血栓的发生，取得了较好的效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年4 月1 日—2021 年3 月31 日在西安某三级甲等医院肿瘤科留置PICC 化疗的肿瘤病人182 例，按置管时间单双号分为对照组、观察组，每组91 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经过医院伦理委员会审核，并征得研究单位科主任和护士长的同意和支持。纳入标准：①由研究单位置管中心专职置管护士在超声引导下置入PICC（巴德三向瓣膜，型号4Fr）；②病人置管前上肢经彩色多普勒超声检查无血栓；③置管后胸部X 线检查，确定导管末端位于上腔静脉；④带管60 d 以上，由研究单位经过培训的专科护士进行导管维护；⑤置管时及带管期间未使用过抗凝剂；⑥同意配合由专人定时B 超检查是否发生PICC相关静脉血栓；⑦病人自愿参与本研究，并签署书面知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾等其他严重疾病者；②病情变化放弃治疗或不在研究单位导管维护者；③凝血功能障碍者；④置管时及带管期间使用过抗凝剂者。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予常规护理。①穿刺处使用2%碘伏消毒，自然待干后用透明胶带妥善固定外露导管；②置管后24 h 穿刺部位消毒、更换敷料1 次；③置管后48 h 更换纱布敷料1 次；④置管后5～7 d 更换透明胶带1 次，每周更换1 次无针接头；⑤导管每次使用前，用10 mL 注射器回抽，确保导管通畅并在血管内；⑥每次导管使用后，用生理盐水脉冲式冲管后正压封管，治疗间歇期每周维护导管1 次；⑦发现穿刺处渗血、渗液及敷料卷边、潮湿、松动、污染等及时更换；⑧洗澡时置管部位用干毛巾及保鲜膜包裹或戴专用防水套，预防敷料被水浸湿；⑨置管后24 h 开始，每天使用专用握力球进行置管肢体握拳锻炼，握球力度以使球压扁为宜，每次握拳及松拳交替进行各10 s，持续10 min，2 h 1 次，每日5 次，握拳锻炼间歇期进行翘掌转腕、虎掌等功能锻炼；⑩告知病人置管肢体避免提5 kg 以上重物，避免受压、甩手臂、过度外展等剧烈活动，防止导管移动位置［3］。

1.2.2 观察组 在常规护理的基础上联合以下方法干预：置管后4 h，在穿刺处上方5 cm 至锁骨下静脉皮肤投影区，以75%乙醇加维生素B12棉片（75%乙醇100 mL 加维生素B120.5 mg，浸泡后使用）湿敷，以不滴药液为宜，用保鲜膜覆盖，给予TDP（重庆华伦医疗器械有限公司，频率：50 Hz，额定功率：250 W）照射，预热2～3 min，照射距离10～20 cm，每次20 min，每日2 次，连续照射14 d。每次照射结束，用75%乙醇加维生素B12棉片湿敷在置管静脉处，并用保鲜膜覆盖1 h以上。

1.3 观察指标

1.3.1 凝血指标 两组病人置管前及置管后14 d 检测血浆D-二聚体（D-dimer，D-D）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）和凝血酶原时间（prothrombin time，PT），采用日本东亚XT-1800I 全自动血凝分析仪检测。D-D 为纤维蛋白降解后的特异性产物，与血栓性疾病的严重程度相关，D-D 降低表示病人静脉血栓风险降低。FIB为肝细胞合成和分泌的糖蛋白，是参与凝血和止血过程的重要纤维蛋白，高纤维蛋白原对血栓性疾病不利。PT 延长与血栓性疾病好转有关，缩短则反之，可能提示血栓性疾病加重或无好转。

1.3.2 血栓诊断标准及观测 导管相关性血栓(catheter related thrombosis，CRT)超声诊断标准：超声探头加压时静脉管腔不能完全压瘪，彩色多普勒未检测到血流，置管血管内看到实性回声，血流频谱形态的期相性减弱或消失，流速曲线随Valsalva 动作变化的波形减弱或消失［4］。分别于置管后第7 天、第14 天、第21 天、第30 天、第60 天检查置管上肢的头静脉、贵要静脉、桡静脉、尺静脉、腋静脉、肱静脉及锁骨下静脉，采用德国PHILIPSie 3.3 彩色多普勒超声诊断仪观察静脉内有无实性回声团块。当置管侧胸前壁、肩周及肩甲下、任何肢体一处出现酸困、疼痛、肿胀等不适时，行彩色多普勒超声检查有无血栓。确诊血栓后，遵医嘱给予抗凝处理。症状血栓：当病人置管侧上肢出现局部疼痛、肿胀、皮肤温度升高、皮肤颜色发绀和瘀斑等临床表现，通过彩色多普勒超声确诊。无症状血栓：病人置管侧肢体无任何临床症状，仅在血管彩色多普勒超声筛查中发现。

1.3.3 病人满意度 采用本院自行设计的调查问卷分别在置管前及置管后30 d 对两组病人进行满意度调查，包括非常满意、满意、不满意、非常不满意4 个选项。满意=非常满意+满意，不满意=非常不满意+不满意。问卷Cronbach's α 系数为0.867，本研究中Cronbach's α 系数为0.852。

1.3.4 置管后不良反应 ①TDP 照射局部皮肤烫伤及乙醇过敏：皮肤发红超过30 min 未消退、出现皮疹、水疱、瘙痒；②置管后7 d，穿刺部位有渗血。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。定性资料采用例数、百分比（%）表示，进行χ²检验；定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验或t'检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人置管前及置管后14 d FIB、D-D、PT 比较(见表2)

表2 两组病人置管前及置管后14 d 的FIB、D-D、PT 比较（±s）

表2 两组病人置管前及置管后14 d 的FIB、D-D、PT 比较（±s）

① 与观察组置管14 d 后比较，P＜0.001。

组别对照组PT（s）12.02±0.42 11.87±0.43①3.252 0.002 12.01±0.53 12.24±0.41-10.448＜0.001例数91观察组91时间置管前置管后14 d t 值P置管前置管后14 d t 值P FIB（g/L）3.36±0.86 3.63±0.64①-2.146 0.035 3.37±0.82 3.23±0.67 2.520 0.013 D-D（mg/L）0.51±0.21 0.51±0.19①0.000 1.000 0.49±0.24 0.38±0.12 4.997＜0.001

2.2 两组病人置管后血栓形成时间比较 对照组病人血栓形成中位时间为29 d，观察组病人血栓形成中位时间为42 d，较对照组后移。两组血栓形成时间比较见表3。

表3 两组病人置管后血栓形成时间比较单位：例

2.3 两组病人血栓发生率比较（见表4）

表4 两组病人血栓发生率比较

2.4 两组病人不良反应发生率比较（见表5）

表5 两组病人不良反应发生率比较

2.5 两组病人满意情况比较（见表6）

表6 两组病人满意情况比较单位：例（%）

3 讨论

临床医护人员通常按照2019 版《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南》对血栓进行分级处理［4］，根据PICC 相关静脉血栓风险评估表［5］，对置入PICC 病人进行血栓风险评分，PICC 导管相关性静脉血栓的形成与病人性别、年龄、美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分、置管史、置管静脉、血管直径、肿瘤原发灶、肿瘤临床分期、白细胞计数、导管相关并发症、肠外营养液的使用、高血压、带管时间等诸多因素相关［5］。由于不同病人存在个体差异，PICC 置管后静脉血栓形成的风险也不一样。田丰等［6］研究表明：FIB、D-D 是临床常用的静脉血栓监测指标，FIB 是一种急性时相反应蛋白，可增强红细胞和血小板聚集性，使血液处于高凝状态，导致血栓形成。Yi 等［7］研究表明：FIB 浓度与静脉血栓发生率及严重程度密切相关。Ai 等［8-9］研究结果证实，D-D 是继发性纤溶激活的特异性标志物，其水平上升是体内高凝状态及纤溶亢进的重要标志，存在血栓形成及纤溶系统激活的可能。肿瘤化疗病人由于中心静脉置管及静脉给药导致血管内膜损伤；加之卧床时间较长，血液循环较差；化疗药长期副反应影响，体质虚弱，活动少，进食差，进水少，血液黏稠度增大；PICC 置入后，导管占据血管腔内的容积，导致血液在血管中淤积，易引起血栓。本研究结果显示，PICC 置入后病人使用75%乙醇加维生素B12棉片湿敷同时给予TDP 照射，可抑制血小板激活因子诱发的血小板聚集与释放，竞争性地抑制血小板激活因子与血小板受体的结合，具有扩张血管、改善微循环、抑制血小板聚集及抗血栓作用。本研究在置入PICC 导管后4 h，将75%乙醇加维生素B12棉片敷于置管静脉皮肤投影区，同时给予TDP 照射，连续14 d，结果显示，置管后14 d，观察组FIB、D-D较置管前及对照组降低，PT 较置管前及对照组延长（P＜0.05）。提示75%乙醇加维生素B12棉片外敷置管血管联合TDP 照射，能促进血液循环，且在一定程度上扩张了血管，血液循环加快，减少了血小板聚集，降低了血液的高凝状态［10-11］。有研究显示，PICC 置入后血管彩超随访可以及时检测导管相关性血栓，肿瘤病人置入PICC 1 个月内血栓发生率最高，为8.40%［12］。本研究观察组血栓发生率为3.32%，多发生于导管置入后30～60 d，血栓发生的中位时间为42 d，较对照组29 d 后移，表明75%乙醇加维生素B12外敷置管静脉联合TDP 照射可以抑制血栓形成，降低血栓发生率并延迟血栓发生。本研究观察组中1 例病人为症状血栓，病人仅有置管上肢酸困感，无肿胀、疼痛，穿刺处无血性渗出物，经导管输液时液体点滴通畅，超声检查发现：置管贵要静脉及头静脉管壁与导管壁之间有串珠状絮状物填塞，探头加压时静脉管腔不能被压瘪，且见实性回声，静脉管腔内血流信号充盈缺损，提示：置管贵要静脉及头静脉不完全血栓形成。TDP 照射电磁波作用于机体表面，可产生一定的生物效应，疏通病人伤口部位的微循环通道，促进伤口处血液循环，加快伤口愈合。本研究结果亦显示，两组病人置管后满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。置管后14 d 观察组PT 虽然延长，但仍在正常范围内，不会增加穿刺处出血的可能性。护理人员要重视病人的主诉，嘱病人定期进行超声检查，及时确诊静脉血栓，及早进行抗凝处理。观察组9 例病人置管后7 d 穿刺处仍有渗血，可能与病人上肢过度活动有关，局部换药、纱布加压包扎后出血停止。观察组2 例病人皮肤发红，无疼痛、水疱、瘙痒，与病人自行降低TDP 治疗仪照射高度，热力导致皮肤毛细血管扩张所致，未经处理休息30 min 后皮肤发红自行消退。通过主管护士加强巡视及病人宣教指导后，未再发生不良反应。

综上所述，肿瘤病人PICC 置管后，先行血栓风险评估，根据评估结果，在常规护理基础上，采用乙醇加维生素B12外敷联合TDP 照射，能降低病人血液高凝状态，延迟血栓发生时间，降低血栓发生率，且不产生明显的不良反应。