腱鞘松解术治疗儿童扳机指487例疗效分析

李伟笠 刘方娜 李振威 孙克明

郑州大学附属儿童医院(河南省儿童医院，郑州儿童医院)骨科 郑州 450000

儿童扳机指(Paediatric trigger finger，PTF)，即屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，是一种儿童手部畸形，多见于拇指、单侧或双侧，少见于其他指。表现为手指屈伸活动受限或弹响，是由于屈指肌腱局部获得性结节样增大所致。结节较大时，结节卡在腱鞘内肌腱无法顺利穿行，手指固定于屈曲位；结节较小时，结节可以在腱鞘内通过并产生弹响，故称“扳机指”或“弹响指”[1]。局部热敷、按摩，活血化瘀药物熏洗，鞘内注射等非手术治疗效果不佳，小针刀易引起术后疼痛[2]。2016-01—2020-12我院儿童骨科对487例PTF 患儿行腱鞘松解术治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2016-01—2020-12于我院骨科行腱鞘松解术治疗的487例PTF(591指)患儿的临床资料。男214例，女273例；年龄(35.50±16.08)个月(范围：7.96～142个月)。其中93.03%的患儿在60个月前接受手术，超过100个月的患者仅有1例(142个月)。拇指582指(双侧101例、右侧223指。左侧157指)。左手中指2例、环指4例，右手中指2例、环指1例。术前局部有Notta结节590指，指间关节嵌顿590指，仅有1拇指可以被动伸直指间关节。1中指为外院术后复发。所有患儿均符合《实用小儿骨科学》第3版中关于儿童狭窄性腱鞘炎的诊断标准，无骨质畸形异常。均表现为指间关节屈伸活动明显受限或逐渐加重，经非手术治疗无效。无全麻及手术禁忌证。

1.2方法完善术前检查，以手中指为例。均在全麻下手术左手中指腱鞘松解术+指浅屈肌腱切断松解术+近指间关节掌侧关节囊切开松解术+近指间关节侧副韧带松解术+支具固定术，具体手术方法参考文献[3]。术后第2天鼓励患儿主动或嘱咐家长开始帮助患儿被动活动指间关节，无特殊情况第2天出院。术后1周、2周、4周门诊复查，2周后于门诊拆线。

1.3观察指标及效果评价(1)术中情况和术后临床指标：手术时间、术中出血量、术后住院时间。术后随访12个月期间的切口感染、切口瘢痕挛缩、感觉减退等并发症。患侧的肌力、掌指关节活动状况，以及家长对患儿术后手指外形、活动、瘢痕愈合和恢复情况是否满意。(2)疗效评价：术前及术后2周测量指间关节活动范围。以Sugimoto分期标准[4]评价疗效：I期(结节型)，可扪及结节，而主、被动活动时无扳机现象，为有效。Ⅱ期(主动扳机型)，在主动伸拇指过程中可观察到扳机现象。Ⅲ期(被动扳机型)，不能主动伸拇指，被动伸拇指过程中可观察到扳机现象。Ⅳ期(僵直型)，指间关节不能被动伸直，固定屈曲。

2 结果

2.1术中情况与术后临床指标本组手术时间为12 min(范围：5～15 min)，术中出血1 mL(范围：0.9～1.5 mL)，住院时间为46.4 h (范围：24～72 h)。术后随访12个月期间均未发生切口感染、切口瘢痕挛缩、感觉减退等并发症；患侧的肌力与健侧相同，掌指关节活动均正常，无过伸等症状。家长对患儿术后手指外形、活动、瘢痕愈合及恢复情况满意。

2.2疗效评价术后患指间关节活动范围优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。根据Sugimoto分期评价疗效，本研究总有效率为98.65%(583/591)，见表1。术后评为III期的8指通过康复训练，均在随访期内获得了正常的关节活动范围。拇指复发的1例患儿，经过2个月的康复锻炼，再次随访时患者拇指关节活动恢复正常。

表1 治疗效果

3 讨论

PTF临床上并不罕见，多见于1～4岁的幼儿，因其表达能力较弱，故多为家长偶然发现。据报道，1例出生时诊断为先天性扳机拇指的患儿，在9个月大时接受手术治疗，因在1 a的随访中具有良好的临床效果，故被认为是先天性疾病[5-6]。但更多研究结果发现，后天因素也会引起PTF，因未确定其病因病机，故PTF是否属于先天性尚存在争议。有报道称0.3%的儿童有先天性扳机拇指，但Moon W等[7]在连续检查7 700名新生儿的研究中，未发现PTF；加之有研究发现其病理改变主要是屈指肌腱局部获得性结节样增大，或纤维性腱鞘增厚，故将其视为后天发育性的[8]。

非手术治疗PTF具有低成本和低风险的优势，家长接受程度高。主要采取手指屈伸功能锻炼、局部热敷、按摩，以及活血化瘀药物熏洗和鞘内注射封闭性药物等。因为患儿依从性较差，往往导致治疗效果不佳。小针刀在成人腱鞘炎的治疗中可取得较好效果，但手术视野暴露充分效果受到一定影响，无法保证彻底松解，且易误伤肌腱、血管、神经，并引起术后疼痛，因此不适用于儿童[9]。相关研究利用药物经皮释放来松解A1滑车，但因样本量较小、随访资料匮乏，临床效果有待进一步观察[10-12]。

外科手术具有视野大而清晰、松解彻底、无痛、术后恢复快，以及住院时间短等优势。一项系统回顾性分析研究发现，有64根手指接受了非手术治疗，治愈率为57.8%(37/64)，有54根手指最初接受了手术治疗，治愈率达87%(47/54)[13]。另有研究发现，与类固醇注射比较，在成人扳机指的治疗中，开放式手术可有效降低6～12个月期间的复发率[14]。本研究对487(591指)例PTF患儿行腱鞘松解术治疗，术后患指间关节活动范围优于术前，差异有统计学意义。根据Sugimoto分期评价疗效，总有效率为98.65%(583/591)。亦充分表明了腱鞘松解术治疗PTF的近期优良效果。

虽然手术治疗的短期效果较为满意，但还应该考虑到手术、麻醉等风险，以及术后手指功能的恢复需要。因此，分步治疗也具有一定的临床意义，即先予以观察、夹板治疗，如未缓解则进行外科手术。手术时首先松解A1滑车，如果症状仍然存在，则将切口延长，依次探查、松解指浅屈肌及其他浅屈肌、A2、A3滑车等，每一步均要针对可能存在的病理因素进行松解，并评价症状的缓解情况，以决定是否继续进行下一步手术。

综上所述，腱鞘松解术治疗PTF，具有视野开阔、松解彻底，以及术后无痛、恢复快、住院时间短和疗效显著等优势，并有利于防止手指畸形进一步加重。本研究随访时间较短，缺乏与其他治疗方法的比较，故存在一定的局限性。期待大样本多中心的临床研究为临床实践提供参考。