三孔法腹腔镜胆总管探查术的临床效果分析

龚培贤 孙涛 刘金玮 范正军

郑州大学第一附属医院肝胆胰外科 郑州 450052

胆石症是肝胆外科的常见疾病，成人中的发病率为10%～20%[1]。根据结石所在位置，可以分为胆囊结石和胆管结石。数据显示，临床上有8%～18%的症状性胆囊结石合并胆总管结石[2]。开腹胆囊切除联合胆总管切开取石术疗效确切，但其创伤较大、术后恢复慢、住院时间较长。自1991年首次报道腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)以来[3]，随着微创外科水平的不断提高，LCBDE已经成为一种安全可靠的手术方式，并被纳入相关指南[4-5]，成为治疗胆管结石的首选术式。LCBDE有四孔法和三孔法两种操作方法[6-7]。本研究通过对91例行LCBDE的胆总管结石患者的临床资料进行分析，探讨三孔法LCBDE的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-01—2020-12我院行LCBDE的91例胆总管结石患者的临床资料。纳入标准：(1)无影响LCBDE操作的上腹部手术史。(2)经超声、CT或MRCP诊断为胆囊结石合并胆总管结石。(3)无肝胆系统肿瘤、未合并胆源性胰腺炎等疾病。排除标准：(1)合并肝内胆管结石。(2)患有肝硬化、肝功能衰竭等严重肝脏疾病的患者。(3)心脏、肺和肾功能不全不能耐受腹腔镜手术者。(4)有凝血障碍或出血倾向等手术禁忌证的患者。按不同戳孔方法分为三孔法组(36例)和四孔法组(55例)。2组患者的术前一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者术前一般资料比较

1.2手术方法全麻，患者取仰卧位，术者及助手立于其左侧，消毒、铺巾。于脐下缘做1.0 cm横切口，建立气腹，压力控制在10～12 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔镜，作为观察孔探查腹腔。三孔法组：腹腔镜监视下分别在剑突下2 cm及右锁骨中线肋缘下2 cm置入12 mm及5 mm Trocar作为主、辅助操作孔。改头高脚低、右侧抬高30°位。分离粘连，辨清胆囊管、胆总管和肝总管三者关系，游离出胆囊管及胆囊动脉。夹闭胆囊动脉后离断，夹闭胆囊管暂不离断。细针穿刺抽出胆汁证实胆总管后，牵拉胆囊管纵行切开胆总管前壁约1.0 cm。经主操作孔置入胆道镜，探查结石位置、大小及数量后，使用取石网篮等方法取尽可见结石。由主操作孔置入修剪后的T管，4-0单向倒刺线连续缝合胆管壁切口。注水试验无胆漏后，常规切除胆囊，充分止血，取出标本。于Winslow孔放置引流管，由辅助操作孔引出，T管由主操作孔引出，缝合固定，结束手术。四孔法：于剑突下2 cm置入12 mm Trocar作为主操作孔，分别于右腋前线肋缘下交界处下方及右锁骨中线肋缘下2 cm各入5 mm Trocar作为辅助操作孔。术毕腹腔引流管于右腋前线戳孔引出，T管由右锁骨中线戳孔引出。其余手术流程同三孔法组。

1.3观察指标(1)术中情况：手术时间、术中出血量、胆囊破损率、中转开腹率。(2)术后临床指标：腹腔引流时间、恢复通气时间、住院时间、住院费用、并发症发生率，以及随访6个月期间的结石残余率和复发率。

2 结果

除了三孔法组的手术时间长于四孔法组，差异有统计学意义(P<0.05)外， 2组患者的其他术中情况和术后临床指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。胆漏和胆道感染患者均经抗感染及充分引流后痊愈。残余结石患者均于术后第6周应用胆道镜经T管窦道成功取出。2组均未发生胆道狭窄、出血，以及切口疝等其他并发症。

表2 2组患者术中情况及术后临床指标比较

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科的常见病，传统手术方式为开腹胆囊切除联合胆总管切开取石术。随着腔镜技术的提升，LCBDE目前已成为首选的治疗手段[4]。其中四孔法LCBDE是通过1个观察孔、3个操作孔由2个助手辅助术者施术。三孔法LCBDE是通过1个观察孔、2个操作孔由1个助手辅助术者施术。与四孔法LCBDE比较，三孔法LCBDE减少一个腹壁戳孔，有助于减少对腹壁的损伤及与戳孔有关的并发症(血肿、出血、感染、切口疝等)，而且能最大程度满足患者对于微小切口的心理需求。故三孔法LCBDE已逐渐在临床开展。但三孔法因为少了一个辅助操作孔和助手，为探讨其是否会影响术野显露、增加手术难度和并发症，本研究对91例行LCBDE的胆总管结石患者的临床资料进行了回顾性分析。结果显示，虽然三孔法组的手术时间长于四孔法组，差异有统计学意义；但2组患者的术中出血量、中转开腹率，以及术后下床活动时间、排气时间、腹腔引流时间、住院时间、住院费用、随访期间的并发症发生率和结石残留率差异均无统计学意义。表明三孔法与四孔法LCBDE的效果相仿。

本研究中，三孔法LCBDE的手术时间长于四孔法LCBDE，其原因有：(1)与术者经验以及熟练度有关。(2)施术者仅在一名助手辅助下通过两个操作孔完成复杂的LCBDE、T管引流、引流管放置等，不利于术中的牵拉及术野显露，增加了手术难度。这都造成了手术时间的延长，亦对施术者的腹腔镜和胆道镜操作水平有了更高的要求。我们相信，随着术者腹腔镜和胆道镜操作水平的提升、经验的积累，以及助手配合熟练度的提高，三孔法LCBDE的手术时间一定会进一步缩短。

LCBDE术中放置T管引流的目的是降低胆道内压力，防止胆漏形成和预防胆管狭窄；同时也便于术后经T管窦道造影及应用胆道镜取出残留结石[8]。本研究常规放置T管引流，并于术后6周经T管行胆道造影。若发现残留结石，可经T管窦道行胆道镜取石；若无残余结石，可常规夹闭T管，观察24 h无明显症状后予以拔除。对于高龄、低蛋白血症、糖尿病患者，由于窦道形成和成熟需要更长时间，可适当延长拔管时间，以预防拔管后发生胆漏[9]。

放置T管时，可向上牵拉胆囊管以扩大胆总管切口，先放置T管短臂上段，再放置下段。腹腔镜缝合是一项复杂的技术，我们推荐采用单向倒刺线进行连续缝合胆总管切口，能避免腹腔镜下打结，降低操作难度。缝合时向上牵拉T管，使T管长臂的上缘紧贴胆总管切口的上端，从切口下端向上，采用连续缝合的方法直至T管长臂的下缘，使T管长臂上缘与胆总管切口下端紧密闭合。针距2～3 mm，边距1～2 mm，注意拉紧缝线时避免过紧或过松，剪断缝线时应留1.5 cm的断端，无须打结。该技术降低了腹腔镜下缝合的难度，可以缩短胆管缝合时间和手术时间；倒刺线可防止缝合线穿过组织后滑动，使用连续缝合的方法可以在缝合时收紧缝线，使胆管缝合更加紧密，从而减少了胆漏的发生风险[10]。何攀等[11]进行的一项Meta分析也发现，和传统可吸收线比较，单向倒刺线一期缝合胆总管，能显著缩短缝合时间、手术时间和术后住院时间，并能够降低术后胆漏的发生率。

腹腔引流管经辅助操作孔引出时，应在直视下操作，用力适度，以防牵拉T管发生脱出。应遵循“粗、短、直”的原则放置和引出T管。尽可能选择较粗的T管；主操作孔距胆总管切开处最近，T管由此引出行程最短；引出T管时防止扭曲造成管腔狭窄[12-13]，以便术后放置胆道镜取石。妥善固定T管，以防非计划拔管。

综上所述，除了手术时间较长外，三孔法和四孔法LCBDE的效果相仿。可在严格把握适应证的基础上应用。对于术野显露困难、操作复杂的患者，应选用四孔法实施，必要时应中转开腹。