快速康复外科在老年腹腔镜胆囊切除术围术期护理中的应用

陈栋力

郑州大学第一附属医院手术部 郑州 450000

胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎等是普通外科临床常见的胆囊良性疾病。腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有创伤小、患者术后恢复快等优点已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1]。但作为一种侵入性应激源，亦可对各项生理功能减退，手术耐受力差的老年患者身心造成一定创伤，增加其术后顺利康复难度[2]。因此，做好老年LC患者围术期的护理，对确保麻醉质量与安全、减轻机体的创伤应激反应、保障手术顺利实施、提高临床疗效和促进术后早期康复等具有重要意义[3]。快速康复外科( fast track surgery,FTS)理念指导下的护理干预是建立在循证医学上的一种护理方案，其主要目的是对患者围手术期的各项护理操作进行优化，通过减轻机体的应激反应，维持患者的各脏器和系统的生理功能，减少并发症发生风险[4]，从而达到患者术后快速康复的目的。本研究旨在观察FTS模式在老年LC患者围术期护理中的应用情况，并与围术期行常规护理的患者进行比较，以评价FTS应用于老年LC患者围术期的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2019-02—2020-07在我院行LC治疗的老年胆囊良性疾病患者。纳入标准：(1)术前影像学检查拟诊为良性胆囊疾病。(2)年龄≥60岁。(3)符合择期LC指征。排除标准：(1)术中或术后病理学检查结果提示胆囊恶性病变者。(2)伴有严重高血压、冠心病、贫血等内科系统疾病的患者。(3)合并肝内外胆管结石、Mirizzi综合征，或具有其他手术禁忌证的患者。本研究已获院伦理委员会审批，患者及其家属均签署知情同意书。随机将符合纳排标准的94例患者分为围术期常规护理组(对照组)和在常规护理的基础上实施FTS理念指导下的护理干预组(FTS组)，各47例。2组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线比较

1.2护理方法对照组采取围术期常规护理：患者入院后完善各项常规检查和专科检查。做好脐部等皮肤准备工作。术前12 h禁食、6 h禁水，留置胃管、导尿管。指导患者练习床上排便、排尿，以免术后发生尿潴留。术中不进行控制性输液。术后密切监测患者各项生命体征和腹部体征。禁食水，待肛门排气后方可拔除胃管并少量进流食。麻醉完全清醒后，鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽，保持呼吸道通畅。若术中放有腹腔引流管，术后24～48 h无胆汁或鲜血引流出，可遵医嘱拔出引流管。FTS实施组联合FTS理念指导下的护理干预[5-6]。术前：向患者及其家属说明FTS的方案，耐心讲解腹腔镜手术治疗的优势及流程，针对性给予有关FTS知识的宣教，以取得积极、主动配合。术前6 h禁食，2 h禁饮。术前2 h口服10% 葡萄糖注射液 500 mL(糖尿病患者可饮温开水)。不常规放置胃管和尿管。术中：在维持室内温湿度适宜的基础上，使用保温毯、加热垫等保暖措施。静脉补液及腹腔冲洗液加温至40 ℃。维持患者核心体温37 ℃左右。采用目标导向的液体管理，合理配置晶体液与胶体液比例，控制液体总摄入量。术后：麻醉清醒后配合麻醉师评估患者的疼痛程度，实施多模式镇痛干预，并通过按摩肢体、鼓励患者聊天和听轻音乐等方式分散其对疼痛的注意力等。麻醉清醒后即饮温水10 mL，若无腹胀、腹痛、恶心呕吐，逐渐增加至20～40 mL。之后逐步过渡到流食、半流食，并在术后3 d内过渡至正常饮食。指导患者咀嚼口香糖以促进胃肠道功能的恢复，并根据患者进食情况逐步减少静脉输液量。术后6 h内指导患者在床上进行翻身、抬臀、排便。在病情稳定和遵照循序渐进、以患者能耐受为度等原则的前提下，指导患者早期活动，活动顺序按照床上坐起、床边坐起、 床边站立、行走等步骤进行，逐步增加活动量。并做好防止跌倒等安全防护措施。

1.3观察指标(1)术后临床指标：肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次下床活动时间和住院时间。(2)术后第1天采用疼痛视觉模拟评分(VAS)法评估患者疼痛程度：分值范围0～10分。0分为无痛。≤3分为疼痛程度轻微，患者可耐受。4～6 分为疼痛较为显著且对睡眠有一定影响，但患者亦尚能耐受。7～10分疼痛程度强烈，对睡眠和休息影响严重。(3)术后第2天抽取患者静脉血4 mL，3 000 r/min离心10 min，分离血清，采用放射免疫法检测血清应激反应指标水平：C反应蛋白(CRP)和超氧化物歧化酶(SOD)。(4)术后并发症：腹胀、呕吐、腹泻。(5)患者及其家属对护理工作满意度：随访时发放护理工作满意度调查表，满分为100分。>95分为满意，80～94分为基本满意，70～79分为一般，<70为不满意。总满意率=(满意+基本满意)例数/总例数×100.00%。

2 结果

2.1术后临床指标FTS组患者的肠鸣音恢复时间、肛门恢复排气时间、首次下床活动时间，以及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后临床指标比较

2.2术后疼痛程度及应激反应指标干预后第1天FTS组患者的VAS评分低于对照组，干预后第2天的血清CRP水平低于对照组，SOD水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后VAS评分及血清CRP、SOD水平比较

2.3并发症发生率FTS组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者的并发症发生率比较

2.4对护理工作的满意度FTS组患者及其家属对护理工作的满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者家属对临床护理工作满意度比较

3 讨论

近年来，随着医学模式的快速发展和进步，人们对护理服务的要求不断提高。FTS理念作为一种优化的临床护理路径，能够有效促进患者术后的早期康复，提高临床治疗效果，并适用于多种腹腔镜手术，而且其效果均显著优于传统的临床护理路径[7-8]。本研究对行LC手术的老年患者围术期实施FTS理念指导的护理干预。通过术前缩短禁食时间及适当补充碳水化合物，以避免术前长时间禁食、禁水引起患者饥渴不适，对手术耐受力不足，免疫功能下降等不利因素，并可减少术后胰岛素抵抗、蛋白质分解等风险。加强术中保温和控制总液体摄入量等措施，可有效维持患者正常的体温，减轻手术应激，降低器官功能障碍、围术期感染、心血管意外等并发症发生风险。术后早期恢复经口饮食及咀嚼口香糖训练，能通过激活胃肠道神经内分泌调节机制，促进胃肠功能恢复，从而缩短术后恢复进程。加强心理支持和完善镇痛等措施，以缓解患者的不良心理及不适感，为患者术后尽早下床活动创造条件，减少因术后长期卧床导致的肌肉强度降低、肺功能损害等并发症风险，有效缩短患者术后康复时间和保证康复质量[9]。结果显示，患者的术后肠鸣音恢复时间、肛门恢复排气时间、首次下床活动时间、住院时间均短于对照组。VAS评分低于对照组，并发症发生率低于对照组，患者及其家属对护理工作的满意度高于对照组。以上差异均有统计学意义。充分表明FTS应用于老年LC围手术期护理的效果和可行性。

CRP属于炎性因子，其水平升高可引发炎症反应，导致病情恶化；SOD可清除氧自由基，其水平升高可修复自由基带来的损伤，利于病情好转[10]。本研究中FTS组患者术后的血清CRP水平低于对照组，SOD水平高于对照组，差异有统计学意义。说明FTS理念指导下的围术期护理措施能够有效改善体内代谢紊乱状态和减轻机体的应激反应，并可促进消化液分泌，减少蛋白酶分泌，进而提高血清SOD水平，增强机体抗氧化防御功能，进一步减少相关并发症的发生风险，亦为患者早期恢复奠定了良好的保证。

本次研究存在样本量较少、随访时间短等缺陷，因此在LC围手术期护理过程中如何有效将FTS理念贯穿其中，并根据患者的个体差异制订详细护理计划，以更加全面、细致、合理地为患者提供支持并促进其康复，仍需在今后的护理工作中进一步探讨和总结。