吲哚菁绿荧光定位腔镜下甲状旁腺全切术对继发性甲状旁腺功能亢进患者心功能的影响*

张梦瑶 张雅男 蔡晓菲 李文奇 张俊杰**

(郑州人民医院心血管内科，郑州 450003)

2021年我们报道吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)荧光定位下腔镜下甲状旁腺全切术(parathyroidectomy，PTX)[1]，优化了PTX的操作，应用ICG荧光定位有助于提高甲状旁腺检出率，减少遗漏，使甲状旁腺的切除更加精准、彻底。继发性甲状旁腺功能亢进(hyperparathyroidism，HPT)患者接受甲状旁腺手术后能显著逆转左心室肥厚，增加左心室收缩功能[2，3]。沈英等[4]对130例尿毒症行开放甲状腺旁腺全切术联合前臂移植术，术后1年超声心动显示能明显改善左心室结构和功能，尤其对于术前存在左心室肥厚的患者。随着对未经矫正的HPT可能造成长期、不可逆的心血管影响认识的提高，一些学者更主张早期行PTX[5]。然而，ICG荧光定位下行腔镜下甲状旁腺全切与开放甲状旁腺全切术对肾功能衰竭继发性甲状旁腺机能亢进患者心功能的影响，目前国内外报道较少。本文回顾性比较我院49例慢性肾功能衰竭继发性HPT行常规开放甲状旁腺全切术或ICG荧光定位腔镜下甲状旁腺全切除术，旨在探讨不同手术方式对心功能的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2019年4月～2020年6月我科手术治疗继发性HPT 49例，其中2019年4月～2019年12月24例行开放下甲状旁腺全切术(开放组)，2019年12月～2020年6月25例行ICG荧光定位腔镜下甲状旁腺全切术(腔镜组)。49例中男22例，女27例。年龄36～76岁，(53.2±9.7)岁。均有骨痛及皮肤瘙痒等症状，其中6例伴胸骨及脊柱畸形。慢性肾小球肾炎15例，不明原因慢性肾衰竭34例。透析时间3～7年，(4.9±1.1)年。术前颈部高频超声提示直径超过10 mm甲状旁腺1枚28例，2枚13例，3枚5例，4枚3例。2组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，有可比性(表1)。

病例选择标准[1]：①慢性肾衰竭血液透析过程中发生心脑血管、皮肤等急性型异位钙化，症状严重降低生活质量；②高钙血症或高磷血症内科治疗无效；③甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH)持续>800 pg/ml；④B超检出最少1枚增大(直径>10 mm) 的甲状旁腺或99mTc-MIBI(锝甲氧基异丁基异腈)显示高密度浓缩影。排除标准：心肺功能不能耐受手术；甲状腺功能亢进。腔镜组需要排除对碘过敏，且既往胸部疾病不能行腔镜入路手术。

1.2 方法

腔镜组[1]：参考经胸前入路腔镜甲状腺手术方法。将25 mg ICG 溶解于10 ml灭菌注射用水，取 2.5 ml于外周静脉快速推注，使用荧光腹腔镜系统激发荧光，根据荧光显像区确定甲状旁腺位置，超声刀完整切除。

开放组[6]：术前常规行高频彩超和99TcmMIBI双时相显像进行定位诊断，术中结合快速冰冻行甲状旁腺完整切除。

其他常规治疗：均行规律透析，3～4次/周，4 h/次。术后发生低钙血症患者，常规静脉微量泵泵入葡萄糖酸钙，同时口服骨化三醇0.25～0.5 μg/d。

表1 2组一般资料比较

原发性高血压患者选用血管紧张素受体拮抗剂类降压药奥美沙坦酯片20～40 mg/d，如果血压难以控制改用沙库巴曲缬沙坦100～200 mg/次，2次/d；高脂血症患者应用阿托伐他汀钙片20 mg/d[7]。

1.3 观察指标

术前3 d、术后3个月2个时间点检测PTH、血钙、血磷、血红蛋白、N末端B型钠尿肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-pro-BNP)。超声心动参数：治疗前及治疗后3个月超声心动检查左心室舒张末内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEdD)，左心室收缩末内径(left ventricular end systolic diameter，LVEsD)，射血分数(ejection fraction，EF)，左心室短轴收缩率(fraction shortening，FS)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 血生化指标

术后3个月2组间血钙、血磷及PTH差异有显著性(P<0.05)，血红蛋白差异无显著性(P>0.05)。与术前比较，开放组术后3个月血磷、PTH、血红蛋白差异有显著性(P<0.05)，血钙差异无显著性(P>0.05)，腔镜组术后3个月各项生化指标均有明显改善(P<0.05)，且更接近于正常值，见表2。

表2 2组患者生化指标围术期情况比较

2.2 NT-pro-BNP

与术前比较，术后3个月2组NT-pro-BNP均显著降低(P<0.05)，术后3个月腔镜组NT-pro-BNP显著低于开放组(P<0.05)，与正常值差距更小，见表3。

表3 2组患者围术期NT-pro-BNP比较 pg/ml

2.3 心脏超声

腔镜组术后3个月各项心脏超声指标与术前比较差异均有显著性(P<0.05)；开放组术后3个月LVEdD、EF、FS与术前比较差异有显著性(P<0.05)，LVEsD术前后差异无显著性(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者围术期心脏超声指标比较

3 讨论

PTH是由甲状旁腺分泌，参与钙和骨骼代谢的激素。低钙血症和高磷血症可诱发PTH分泌，过度的甲状旁腺分泌可引起一系列的病理反应，最终导致HPT。HPT分为原发性和继发性，其中继发性HPT可由多种原因所致的低钙血症诱发，刺激甲状旁腺代偿性分泌过多PTH，常见于骨软化症、小肠营养不良和肾功能不全等，尤其对于慢性肾功能不全的患者，大多存在继发性HPT。HPT与心血管的住院治疗显著相关[8]。继发性HPT是慢性肾功能衰竭终末期的主要并发症之一，主要表现为HPT的持续升高，这一病理过程中所表现出来的钙质、磷酸盐、维生素D等代谢紊乱很大程度上导致机体软组织钙化，主要表现在动脉血管、心脏瓣膜及心肌细胞，大大增加慢性肾功能不全患者的心源性死亡风险[9]。本研究结果显示血清钙、磷、PTH在手术前后均有显著差异(P<0.05)，继发性HPT纠正后，各项代谢紊乱被逆转，这种逆转导致对心脏、动脉血管及瓣膜的损害下降，可以进一步改善心功能水平。NT-pro-BNP作为评价患者心功能水平的重要指标，是心肌细胞所分泌的B型钠尿肽在活化酶作用下裂解成的活化环形多肽，血清浓度的变化与心室容积与压力负荷关系密切，左心室肥厚，舒张末压升高，后负荷增加，均可促进 NT-pro-BNP 的合成分泌，在心力衰竭患者远期死亡风险评估随访中，死亡患者NT-pro-BNP明显高于存活患者[10]。本研究结果显示术后3个月2组间NT-pro-BNP差异有显著性(t=-4.092,P=0.000)，腔镜组NT-pro-BNP水平降至更理想水平，与参考范围差距更小，因此，在心功能改善上有更大的优势。

PTH也可能加速左心室肥厚后的失代偿过程，左心室肥厚几乎是心脏对所有损害的一种代偿反应，然而持续的左心室肥厚会进一步导致心室扩大，LVEdD、LVEsD等会随之升高，继而出现EF、FS下降等失代偿反应。心功能的评估主要包括收缩功能和舒张功能，在心功能参数中，LVEsD、EF、FS用于评估心脏收缩功能。LVEdD表达用于评估心脏舒张功能。邸玉青等[11]研究显示LVEdD、LVEsD、EF、FS与心功能分级有密切关系，NT-pro-BNP、EF、FS是评估慢性心力衰竭患者心功能分级的独立因子，血浆NT-pro-BNP和超声心动图参数联合应用可提高慢性心力衰竭患者心功能分级的准确度,可为病情、预后评估及临床治疗提供理论参考。第9版《内科学》[12]亦将NT-pro-BNP、EF等作为慢性心功能不全的主要诊断依据。本研究以LVEdD、LVEsD、EF、FS为重要对比参数，与术前比较，术后3个月腔镜组LVEdD、LVEsD、EF、FS差异均有显著性(P<0.05)，开放组LVEdD、EF、FS差异有显著性(P<0.05)，LVEsD差异无显著性(P>0.05)，表明甲状旁腺全切术可以在一定程度上改善心脏结构变化，且腔镜组改善效果更佳明显。我们认为如果进一步延长观察时间，心脏各项结构性指标的改善可能更加显著。

PTH同样可以导致心律失常发生，在PTH过量的状态下，儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、内皮素等升高，这些激动剂激活体内的肌醇-1,4,5-三磷酸(inositol triphosphate,IP3)，IP3作用于肌浆网上的IP3受体，向细胞质释放游离钙，由此产生的细胞内游离钙上升，激活某些离子通道，从而破坏精准协调的动作电位，导致心律失常的发生，这种机制在心肌缺血再灌注的情况下表现得尤为突出。同时心肌肥厚的加重、心肌细胞的排列紊乱、心肌纤维化、心脏收缩舒张功能下降等都可能会导致心律失常的发生[13]。

ICG荧光定位下行腔镜下甲状旁腺全切除术相较于常规PTX，在钙磷代谢、PTH下降及心功能的改善方面均表现更为优异，原因有2点：其一是腔镜下甲状旁腺全切除术中应用ICG荧光定位安全可行，提高甲状旁腺检出率，降低遗漏率，甲状旁腺的切除更加精准、彻底[6]；其二，腔镜下甲状旁腺全切除术创伤小、疼痛轻、恢复快，在围手术期对患者心脏功能的影响更小。

综上可见，IGC荧光定位下腔镜甲状旁腺全切除术或开放甲状旁腺全切术均可以降低患者血钙、磷、PTH，改善心功能，对治疗慢性肾功能衰竭继发性HPT患者疗效显著，ICG荧光定位下腔镜甲状旁腺全切除术在改善心功能方面较开放手术更具优势。