局麻下双镜联合碎石取石术治疗高危复杂性肾结石14例疗效分析

唐永玺 王 宁 刘慧倩 姚俊杰 尹志康

(重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆 400010)

随着腔道泌尿外科手术器械及技术的发展，双镜联合处理复杂性肾结石(通常指结石直径>2.5 cm或合并肾解剖结构异常的结石，包括异位肾结石、孤立肾结石、多发性肾结石、鹿角形结石、马蹄肾结石等[1，2])可明显减少经皮肾通道数量及手术次数，不仅降低出血风险，保护肾脏功能，也能显著提高结石清除率[3～7]。经皮肾镜或输尿管软镜大多在气管插管全麻下进行，也有局麻或椎管内麻醉的文献报道[8,9]。双镜联合的麻醉方式大多为气管插管全麻[3,5～7]。随着人口老龄化程度加剧，合并冠心病、糖尿病、原发性高血压等多种基础疾病的老年结石患者比例逐年增加[10,11]。此类患者全麻有极高的麻醉风险，但若不进行有效和积极的治疗，将面临长期的疼痛不适、反复严重的上尿路感染、肾功能损害或肾功能不全等危害[12,13]，故迫切需要一种安全有效的方法。我院2018年9月～2021年8月收治14例合并高危因素的复杂肾结石，为降低麻醉风险，保证治疗效果，我们尝试局麻下行经皮肾镜联合输尿管软镜碎石取石术，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男9例，女5例。年龄53～80岁，(67.9±10.2)岁。左肾结石6例，右肾结石8例；鹿角形结石8例，肾盂、肾盏多发肾结石6例。肾结石最长径25.2～73.7 mm，(42.7±19.1)mm。合并同侧输尿管结石3例(右侧2例、左侧1例，均为单发输尿管上段结石，结石最长径分别为3.8、4.2、5.1 mm)。肾结石CT值(1024.5±208.1)HU。Guy’s结石分级[14]：Ⅱ级6例，Ⅲ级2例，Ⅳ级6例。ASA分级Ⅲ级13例，Ⅳ级1例。原发性高血压合并冠心病、慢性阻塞性肺疾病及肾功能不全3例，原发性高血压合并糖尿病、冠心病及慢性阻塞性肺疾病3例，原发性高血压合并慢性阻塞性肺疾病2例，原发性高血压合并糖尿病及肺部感染2例，糖尿病合并冠心病、肺部感染及肾功能不全2例，原发性高血压合并糖尿病及肾功能不全1例，原发性高血压合并糖尿病及心力衰竭1例。1例合并轻度贫血(术前血红蛋白90 g/L)。3例有神经系统病史(1例脑梗死后遗症期，1例多发腔隙性脑梗死，1例腔隙性脑梗死合并脑萎缩)，2例有肿瘤史(1例胃癌术后，1例肾上腺腺瘤切除术后)，3例有骨折史(1例T12椎体压缩性骨折、2例股骨骨折病史)，4例有泌尿系结石手术史(1例右肾切开取石术后，3例输尿管软镜碎石术后)。术前均未预置输尿管支架管。术前尿培养阴性或经抗感染治疗后复查尿培养阴性。

1.2 方法

术前30 min肌肉注射哌替啶1.0～2.0 mg/kg，静脉注射间苯三酚80 mg，同时建立外周静脉通道。术中心电监护及面罩吸氧。取俯卧分腿位，常规消毒铺巾，经尿道注入盐酸丁卡因凝胶2支行尿道表面麻醉10 min(图1)。另一组医生在B超定位下确定穿刺点和穿刺方向。1%盐酸利多卡因15～20 ml于穿刺点并沿穿刺方向行局部浸润麻醉。超声引导穿刺针达目标肾盏对应的肾背膜时再经穿刺针注入1%盐酸利多卡因5～10 ml，进一步对肾周筋膜充分麻醉。穿刺针进入目标肾盏后留置导丝，在导丝引导下筋膜扩张器及金属扩张器将通道扩张至F24。置入肾镜，使用第4代瑞士EMS超声气压弹道碎石清石系统或科医人钬激光尽量击碎可见结石主体(超声能量设置为100%，占空比90%，气压弹道能量设置90%，输出脉冲频率12 Hz；科医人钬激光能量1.5～2.0 J，频率15～20 Hz)，冲取出可见范围内的结石碎块。另一组医生用输尿管镜在输尿管内留置导丝1根，经导丝置入输尿管软镜鞘。输尿管软镜经鞘进入肾脏，在肾镜引导下在肾盂、肾盏寻找残余结石。取石网篮将结石碎块移位至肾盂，经皮肾镜击碎后冲出。术毕B超检查无较大结石残余后留置双J管、肾造瘘管及导尿管(图2)。术后3～5 d拔出肾造瘘管，2～4周拔除双J管。术后4周复查泌尿系CT，如有结石残余，根据残石具体大小决定下一步处理方案。

图1 术前体位 图2 术后体位

1.3 观察指标

采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)评估疼痛(0分表示基本没有疼痛，10分表示完全无法忍受的剧烈疼痛，分别在经皮肾通道建立、输尿管镜检查、输尿管软镜鞘置入、碎石过程和术后2、6、24 h评估术中、术后疼痛程度)，手术时间、术后住院时间、术后4周一期结石清除率、术后并发症(Clavien-Dindo分级系统对术后并发症进行分级[15]，Ⅰ～Ⅱ级为次要并发症，Ⅲ～Ⅴ级为主要并发症)发生率、术后4周复查泌尿系CT检查评估结石清除情况(残留结石碎片≤4 mm为无结石残留)。

2 结果

14例全部在局麻下成功完成双镜联合碎石取石术。14例均对术中镇痛效果满意，无一例因无法耐受手术而更改麻醉方式。手术时间50～165 min，中位手术时间105 min。术前血红蛋白(125.6±25.6)g/L，术后1 d血红蛋白降低0～30 g/L，中位数12 g/L。术中经皮肾通道建立、输尿管镜检查、输尿管软镜鞘置入、碎石过程中和术后2、6、24 h VAS评分分别为(3.9±0.8)、(3.3±0.5)、(2.4±0.5)、(2.9±0.5)、(2.6±0.6)、(2.1±0.3)和(1.4±0.5)分。经皮肾通道建立时疼痛最明显，其次为输尿管镜检查，术后患者疼痛程度逐渐降低。1例术前轻度贫血(术前血红蛋白90 g/L)，术后肾造瘘引流液呈暗红色，血红蛋白逐渐下降(术后当天血红蛋白83 g/L,术后第1天血红蛋白降低至73 g/L)，输注红细胞悬液2 U纠正贫血及支持治疗后出血逐渐停止，术后第3天复查血红蛋白88 g/L,术后第7天复查泌尿系CT未见明显残石，拔出肾造瘘管及尿管后出院。1例术后发热>38.5 ℃，予以敏感抗生素治疗后好转。围术期无Clavien-Dindo Ⅱ级以上并发症。术后住院时间4～10 d，平均5.9 d。术后4周复查泌尿系CT，一期结石清除率为78.6%(11/14)，其中3例残石长径>4 mm，2～4周后局麻下行输尿管软镜清石。

3 讨论

自Lehman等[16]1998年首次提出在改良俯卧位下行双镜联合碎石取石术以来，该技术被广泛应用于复杂性肾结石的治疗。现有文献[3～7]报道双镜联合碎石取石术均在气管插管全麻下进行，气管插管全麻相对于局麻具有以下优点：①术中药物起效速度快，术中无知觉、安全、舒适、患者较易接受；②麻醉效果确切，可使手术平稳进行；③对患者呼吸活动的管理较好，有效降低术中因呼吸动度对碎石带来的影响[17]。但对于合并冠心病、糖尿病、原发性高血压、肺部疾病等多系统基础疾病的高危复杂性肾结石患者，全麻手术是有极大风险的。Pu等[17]对全麻经皮肾镜相关并发症系统分析中指出，全麻会导致术中血流动力学不稳定，血压波动大，围术期增加大出血、心脑血管意外等并发症发生的风险。另外，全麻过程中患者对于长时间因体位不当或术中大量灌注液吸收对机体造成的各种不良影响不能及时反应，待监护仪等表现出异常时往往机体已经处于失代偿期，增加术后麻醉各种并发症发生概率。目前，经皮肾镜或输尿管软镜手术均有局麻下进行的先例。Li等[18]回顾性分析2000例局部浸润麻醉下PCNL处理上尿路结石，结石清除率率85.8%，其中65例(3.3%)输血，10例(0.5%)需选择性肾血管栓塞，1例(0.05%)需胸腔引流治疗。Pai等[8]回顾性分析78例尿道表面麻醉下输尿管软镜碎石取石术，结石清除率为82%，无Clavien-Dindo Ⅱ级以上并发症，认为局麻下输尿管软镜碎石取石术是一种可行的选择，具有良好的效果。以上局麻方法被认为是对不适合全麻手术病人的一种有效补充。基于以上研究，我们尝试局麻下行双镜联合手术治疗合并高危因素的复杂肾结石患者。

局麻下双镜联合是否可行，最关键的是患者主观对手术疼痛的耐受度。对于双镜联合这种须精细操作的手术，术中患者因疼痛引发的任何不良躯体活动均可能增加手术并发症发生率，严重甚至引发肾脏大出血，危及患者生命。术中经皮肾镜手术疼痛的来源主要包括经皮穿刺、扩张皮肤肌肉的疼痛，穿刺扩张肾实质的疼痛，灌注液冲洗导致肾盂内压增高以及调整工作通道角度引起的刺激疼痛。术中输尿管软镜疼痛的来源主要是输尿管镜检查留置导丝及输尿管推送鞘置入过程。肾内操作及碎石并不引起明显的疼痛[19]。除手术引起的组织损伤、炎症反应可刺激机体外，心理伤害同样可刺激机体产生引起疼痛的内源性物质。这些内源性物质会局部作用于游离的神经末梢网从而产生痛觉神经冲动[20]。因此，除了需要充分的局部麻醉来减少术中疼痛刺激外，围术期也应注意缓解患者恐惧心理，降低心理应激，术前及术中应充分的医患沟通。我们体会当输尿管软镜鞘置入成功后患者疼痛感可明显降低，这可能与双通道引流效果佳，肾脏压力降低，灌注液冲洗导致肾盂内压增高引起的牵拉疼痛减少有关。

与传统气管插管全麻相比，局麻下行双镜联合具有相似的手术效果。Scoffone等[4]回顾性分析127例双镜联合手术，其中多发结石或鹿角形结石占33.1%，一期结石清除率81.9%，并发症发生率38.6%，无Clavien-Dindo Ⅱ级以上并发症。本组术前Guy’s 分级Ⅱ级6例，Ⅲ级2例，Ⅳ级6例，ASA分级Ⅲ级13例，Ⅳ级1例。均为合并多种高危基础疾病的复杂肾结石患者，局麻下均成功完成手术，术后4周一期清石率78.6%(11/14)，与文献报道清石率相比稍低，可能与本组鹿角形结石的比例偏高有关(本组57.1%)。另外，本组1例输血，1例感染发热，无胸膜损伤和结肠损伤等发生，无围手术期死亡。我们认为局麻下行双镜联合碎石对合并高危因素肾结石具有良好的适应性、安全性和有效性。

局麻下双镜联合治疗高危复杂性肾结石我们总结经验如下：①术前访视宣教需与患者及家属充分沟通，详细说明手术及麻醉方案并签署相关知情同意书，告知患者局麻下双镜联合手术有可能疼痛或不适，尽可能消除术前焦虑紧张情绪。若患者术中感觉疼痛明显，可能会适量追加局麻药物或者止痛药物，若仍存在无法耐受的疼痛则可能改变麻醉方式或及时终止手术。②对于部分合并慢性阻塞性肺疾病、肺部感染等肺部疾病的患者，俯卧位下行双镜联合手术可能面临体位对呼吸的影响。对于此类病人可在术前行短时间俯卧位适应训练，同时请相关科室会诊指导围手术期相关治疗。术中体位的摆放与全麻下并无太大差异，须尽可能保持患者胸腹部悬空。术中予以面罩吸氧、指氧监测、心电监测等，同时与患者密切的沟通，随时关注患者有无呼吸不畅等情况，根据患者的反馈状态调整手术节奏。若此类患者自觉长时间俯卧位严重影响其呼吸，应及时告知术者，必要时可更改麻醉方式或者停止手术进一步处理。③合并高危因素的复杂性肾结石患者很可能难以承受全麻带来的风险，局麻下双镜联合可规避全麻的相关麻醉风险和并发症，缩小该类结石手术的麻醉禁区，但术中需加强对生命体征及疼痛情况的监测，保证手术的顺利完成。需视患者对疼痛耐受能力控制手术时间，必要时终止手术或更改麻醉方式。④双镜联合尽量以经皮肾镜击碎结石主体后再通过软镜辅助处理平行盏结石等，不仅能减少经皮肾操作通道数量，也能避免经皮肾通道鞘较大角度的撬动，明显降低术中术后出血等风险，也可有效降低术中疼痛感。但若局麻下遭遇不可避免的严重出血，处理方案与全麻手术并无明显区别，应立即终止手术，造瘘管球囊压迫止血，术后适当应用止血药物，同时积极抗感染、补液、输血等对症治疗，根据出血情况决定是否进一步行肾动脉栓塞止血等治疗。⑤穿刺点的准确选择是局麻手术成功的关键，需结合术前CT等检查及术中超声定位预判最佳穿刺点，穿刺过程需超声或软镜实时监控穿刺角度及深度，尽可能避免副损伤，因局麻条件下一旦出现严重副损伤或并发症，无法立即行开放手术探查等。⑥术中患者神志清楚，医患沟通良好，可配合术者进行体位的调整，及时反馈术中不适以便术者及时发现早期并发症，如早期发热、寒颤、水中毒等。但术中患者因疼痛引发的任何机体活动均可能影响手术的疗效及安全性，故术中应及时与患者沟通，提前预判可能出现的意外。⑦局麻术前对血压、血糖、肾功能控制的要求不高，也无需禁饮禁食，对正常的生理状况影响较小，术后胃肠道功能恢复更快，术后可早期自主进食，明显缩短住院时间、降低总费用，符合快速康复理念，减轻患者就医负担的同时也节约了医疗资源。

综上，我们初步认为局麻下双镜联合治疗肾、输尿管上段结石在临床上是安全可靠的，术中镇痛效果满意，尤其适用于合并多种高危因素不能耐受气管插管全麻者，可作为全麻相对禁忌患者麻醉方式的有效补充，为合并多种高危因素的结石患者提供一次手术机会。局麻下行双镜联合同样存在部分局限性，比如学习周期长、技术难度高，故完成该类手术需由有丰富临床经验的医师实施。局麻下双镜联合的适应证及禁忌证总结如下。适应证：①术前通过泌尿系彩超或CT确诊为复杂性肾结石需行手术干预；②合并1种或多种中～重度疾病(麻醉ASA分级Ⅲ～Ⅳ级)，如控制欠佳的原发性高血压，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病稳定期，轻度肺部感染，轻中度贫血，慢性肾功能不全(1～4期)，慢性心力衰竭(NYHA心功能Ⅰ～Ⅲ级)、心肌梗死、脑血管意外或冠状动脉疾病有冠状动脉支架置入史(发病至今超过3个月)等；③合并困难气道等因素致插管相关风险极大者。禁忌证：①有手术绝对禁忌证，如凝血功能障碍不能纠正者、严重泌尿系统感染未控制者或妊娠等；②小儿、精神病、神志不清不宜配合者；③拒绝局麻下手术；④对局麻药物过敏者。

本研究不足之处:病例数较少，且未设置对照组，缺乏与其他麻醉方式在成功率、并发症发生率等方面的对比，故需要大样本量及多中心研究进一步验证其有效性和安全性，优化手术方案，以确定最佳适应证。同时，应制定更加详细的指南和技术标准，方便该技术的学习和推广。