竖脊肌平面阻滞在后腹腔镜肾切除术中的应用：前瞻性随机双盲对照研究*

张 静 盛崴宣 刘鹏飞 关 雷

(首都医科大学附属北京世纪坛医院麻醉科，北京 100038)

后腹腔镜肾脏手术较开放手术虽有切口小、创伤轻、恢复快等优点，但术后急性疼痛程度和发生术后慢性疼痛的风险无明显差异[1,2]。Forero等[3]报道的超声引导下竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESPB)是筋膜间平面阻滞方法，逐步应用于胸腹部手术及术后镇痛[4,5]，用于后腹腔镜肾切除术镇痛的研究较少。本研究采用随机对照的方法，评价超声引导下ESPB在后腹腔镜肾切除术中辅助镇痛的有效性及安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究由我院科学研究伦理委员会批准[sjtkyll-lx-2019(53)]，患者签署本研究知情同意书。

纳入标准：择期全麻后腹腔镜肾切除术(包括肾切除和肾部分切除)，性别不限，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～65岁。

排除标准：长期酗酒、服用阿片类药物或滥用药物史；严重的局麻药物、阿片类镇痛药过敏史；严重的心、肺、脑、肝功能不全病史；严重的凝血功能异常；穿刺部位瘢痕、感染；精神疾病或存在认知功能障碍；病态肥胖(BMI>40)；需输血治疗。

纳入2019年9月～2021年11月择期全麻后腹腔镜肾切除手术60例，采用随机数字法分为竖脊肌平面阻滞组(E组)和对照组(C组)，各30例。2组性别、年龄、BMI、ASA分级、肾切除范围、手术时间、麻醉时间差异无统计学意义(P>0.05，表1)，有可比性。

表1 2组一般资料比较(n=30)

1.2 ESPB和麻醉方法

依据加速康复外科(ERAS)原则术前禁食水6 h[6]，均不给予术前用药。

2组均在预麻室行超声引导下ESPB。取侧卧位，患侧向上，体表背部肩胛下角水平线定位T7，依次标记T8、T9、T10、T11、T12后消毒铺巾，选用高频线阵探头(6～13 MHz)，于正中矢状位再次确认T9棘突后探头向外侧移动2～3 cm至T10横突，超声影像可见T10横突表面从外向内覆有斜方肌、竖脊肌，局部麻醉后距离探头1～2 cm在超声束面内进针，触及T10横突回抽无血、气、脑脊液，注射生理盐水2～4 ml再次确认针尖位置无误后，E组给予0.33%罗哌卡因30 ml[7]，C组注射生理盐水30 ml，超声图像上显示药液分别向头尾侧扩散(图1)，完成后退针，穿刺点消毒。

2组均于全麻下行后腹腔镜肾切除或肾部分切除术。入手术室后开放外周静脉，监测心率、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)(PHILIPS IntelliVue，德国)，双频脑电监护仪(BIS XP A-2000 Aspect，美国)监测脑电双频指数(bispectral index，BIS)。全麻诱导：瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)目标血药浓度(target effect-site concentration，Cet)设定为2 ng/ml，等Cet达到与靶控输注(target-controlled infusion，TCI)泵的显示器相同。开始丙泊酚Marsh模型(AstraZeneca 公司，意大利)TCI诱导，Cet设定为2 μg/ml开始诱导，如果诱导在3 min内没有成功，Cet 30 s增加0.5 μg/ml，直至清醒镇静评分(observer assessment of sedation，OAA/S)为0，给予罗库溴铵0.6 mg/kg行气管插管。插管后机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～14次/min，氧流量2 L/min。术中持续监测呼气末CO2分压维持在35～45 mm Hg，维持BIS值40～55，TCI 丙泊酚(Cet 2.0～5.0 μg/ml)和瑞芬太尼(Cet 3.0～6.0 ng/ml)，间断给予罗库溴铵0.1 mg/kg以满足手术操作。缝皮时停止输注丙泊酚和瑞芬太尼。

手术结束前10～15 min连接电子镇痛泵(Graseby9300，江苏人先医疗，国械注准20153140988)行静脉患者自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，背景剂量2 ml/h，疼痛按压剂量2 ml/次，负荷量2 ml，锁定时间15 min，药液量100 ml，舒芬太尼3.0 μg/h(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054147)，待患者清醒后拔除气管导管。PCIA按压后疼痛仍无法耐受时，静脉推注帕瑞昔布(特耐)40 mg镇痛，视需要间隔6～12 h给予20 mg或40 mg，每天总剂量不超过80 mg。

1.3 数据收集及观察指标

一名医师负责术前采用随机数字法分组，不参与研究方案的实施及术后随访等。分组后，患者在预麻室接受ESPB操作，随后进入手术间行麻醉、手术。手术期间相关指标由该手术主麻医师进行录入，另外一名医师术后随访，并录入术后相关指标。由一名统计人员将获得的数据进行汇总并分析。研究方案对患者、术中主麻医师、随访医师及统计分析人员设盲，在分析数据后，由负责随机数字分组的麻醉医师进行揭盲。

观察指标：丙泊酚用量，瑞芬太尼用量，麻黄碱用量(收缩压低于基础水平30%时静脉注射麻黄碱6 mg)，拔管时间(从停药到拔除气管导管的时间)，麻醉恢复室(postanesthesia care unit，PACU)停留时间(Aldrete评分>9分可以出PACU)，术后即刻、1、6、12、24、48 h静息和活动疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)，PCIA泵有效按压次数，帕瑞昔布用量，不良反应发生率。

1.4 统计学方法

样本量评估，采用PASS11.0进行样本量计算，根据前期小样本临床观察，竖脊肌阻滞组与对照组术后6 h活动时VAS评分分别为1.8±0.8，2.2±1.0，设定2组差异界值为0.3，α值为0.05，β值为0.2，计算每组样本量为27例，控制10%失访率，最低样本量为每组30例。

2 结果

E组瑞芬太尼和帕瑞昔布用量明显少于C组(P<0.05)，2组丙泊酚、麻黄碱用量差异无统计学意义(P>0.05)，E组术后拔管时间和PACU停留时间均明显短于C组(P<0.05)，术后48 h 镇痛泵有效按压次数明显少于C组(P<0.05)，见表2。2组围术期血流动力学指标均在正常范围内。

表2 2组麻醉管理及术后镇痛的比较

与C组相比，E组术后1、6、12和24 h静息和活动时疼痛VAS评分均降低(P<0.05)，2组术后即刻和48 h评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组术后不同时点静息和活动时VAS评分的比较

E组恶心呕吐1例，未发生神经阻滞相关并发症；C组恶心呕吐6例，瘙痒2例。2组均无呼吸抑制发生。E组术后不良反应发生率显著低于C组(3.3% vs. 26.7%，χ2=4.706，P=0.030)。

3 讨论

后腹腔镜肾切除术疼痛的主要原因是CO2建立操作空间导致的腰腹部不适、切口创伤[8,9]。作为多模式镇痛的重要组成部分，超声引导下区域神经阻滞镇痛效果显著，结合ERAS理念的普及，临床指南建议在胸腹手术实施神经阻滞以缓解疼痛[10]。

肾切除的疼痛传入神经为T8～T12脊神经，硬膜外阻滞和胸椎旁阻滞是一线辅助镇痛方式，但不良反应发生率较高。作为筋膜层面神经阻滞的一种，ESPB不需要识别特定的神经或神经丛，只需将局麻药物注射至指定脊柱节段的横突表面，优点是超声解剖识别简单，阻滞区域无危险结构。本研究将0.33%罗哌卡因30 ml注射于T10横突表面，可在筋膜间向头尾两侧分别扩散相邻2～3个节段[11,12]，透过肋间内、外肌，在肋横突孔平面同时阻滞腹侧支和背侧支，能够有效阻滞T8～T12脊神经，抑制内脏和躯体疼痛[13,14]。

本研究显示，术前单次ESPB可以有效减少术中瑞芬太尼的用量，缩短拔管时间和PACU观察时间，减少术后静脉镇痛药物用量，降低术后VAS评分，减少术后阿片类药物及其他镇痛药物用量，减少不良反应。术后即刻2组VAS无差异，可能是术中阿片类药物残余镇痛作用。而术后24 h内，无论静息还是活动痛，联合ESPB组都优于对照组，表明单次ESPB能够有效缓解后腹腔镜肾切除术后24 h内疼痛，利于实现ERAS管理，与Cai等[15]的研究结果较一致。2组术后48 h疼痛VAS评分差异无显著性，说明要实现超声引导ESPB更持久的镇痛效果，可能需通过留置导管持续输注局麻药来实现，但阻滞时间、范围、局麻药浓度和用量要进一步研究。

本研究局限性在于样本偏少，且ASA Ⅲ～Ⅳ级的患者未在研究范围内，罗哌卡因给药浓度、容量单一，未添加佐剂，未与其他局部麻醉药物对比，未与其他区域阻滞方法对比，具体临床应用效果仍需要大样本、多中心研究进一步证实。

综上，对于后腹腔镜肾切除术，术前超声引导下行ESPB能够提供明显的围术期镇痛效果，减少镇痛药物用量和不良反应，且具有较高的成功率和安全性，可作为多模式镇痛的有效补充。