上睑下垂患者提上睑肌组织病理学评价和临床相关性研究

白蓉 赵瑜 李军 郝红艳 马丹莉

上睑下垂是上眼睑在原发凝视中从其正常位置下垂的疾病[1]。先天性肌源性上睑下垂是由宫内发育过程中提上睑肌肌肉的结构异常引起，特征表现为中度至重度甚至极重度的上睑功能障碍，是小儿最常见的上睑下垂类型，占所有病例的70%～75%[2]。成年人上睑下垂多是由于提肌腱膜从其正常位置伸展，插入或裂开所致。尽管多项研究已对上睑下垂类型的临床特征和治疗方法进行了充分的讨论，但其确切的机制和病理生理尚不清楚。对大量成肌和腱膜下垂患者的提上睑肌肌肉进行超微结构定量分析发现，先天性肌源性下垂患者存在横纹肌纤维丢失，建议将肌肉发育不全作为先天性肌源性下垂患者主要的病理学评估指标[3]，然而，集中于腱膜下垂的组织病理学检查的研究很少，且各报告间显示出了矛盾结果[4]。因此，本研究在光学显微镜和透射电子显微镜水平上以研究上睑提肌肌肉的组织病理学改变，并探讨其与临床病情的相关性。

资料与方法

一、一般资料

经本院医学伦理委员会批准后纳入2014年1月至2020年6月于我院就诊的125例(125只眼)上睑下垂患者为研究对象；根据病程严重程度分为重度组(50例)和中度组(75例)。其中男性49例，女性76例；年龄(35.31±9.34)岁(18～55岁)。

纳入标准：(1)符合先天性上睑下垂的相关诊断标准[5]；(2)单侧眼病变；(3)接受提上睑腱膜/肌肉切除术治疗者；(4)具完整组织病理学检测结果者。排除标准：(1)合并严重肝肾等器官功能障碍；(2)重症肌无力和线粒体肌病，神经源性上睑下垂，机械性上睑下垂，继发于系统性疾病的上睑下垂，如Graves眼病等；(3)有眼外伤或眼部手术史的患者；(4)严重出血性疾病或凝血功能障碍。

二、方法

所有病例均行提上睑肌肌腱膜复合切除术。术中获取标本后进行光学显微镜(light microscope，LM)和透射电子显微镜(transmission electron microscope，TEM)组织形态测定法。在LM和TEM下的标本评估由2名经验丰富的主治医生进行。仔细解剖肌肉-腱膜复合物，用磷酸盐缓冲液冲洗，置于戊二醛中1 h，用1%四氧化锇磷酸盐缓冲液在室温下固定1 h。标本在分级乙醇到无水乙醇中脱水，用环氧丙烷处理。用亚甲蓝-蔚蓝色II对半薄切片(1 μm厚，从每个组织的不同层次获得连续切片，直至观察到肌肉纤维)进行染色后，使用徕卡DMR光学显微镜(德国Leica Wetzlar)进行检查，使用徕卡DC500数码相机(Leica, Wetzlar，通过使用Leica application suite软件进行评估，根据显微标准评估提上睑肌肌纤维病理形态。

三、临床资料收集

于患者入院时收集患者临床资料，包括性别、年龄、家族史等。测量患者提上睑肌厚度等。为保证数据的有效性，在开展研究之前，广泛阅读相关文献，咨询相关专家，在收集过程中所有资料均由相同两名主治医师按统一标准和方法进行收集、整理及录入，整理数据时剔除部分不合理数据。

四、统计学分析方法

采用SPSS20.0软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例/百分比表示，组间比较采用卡方检验；使用Logistic回归[2]进行统计分析上睑下垂患者提上睑肌组织病理学特征与临床病情的相关性；以P<0.05时差异具有统计学意义。

结 果

一、两组患者提上睑肌病理学特征评价

透射电子显微镜两组患者均存在胶原纤维增生和细胞变性，包括线粒体肿胀和增生，液泡，脂质滴，脓疱核，染色体凝集，细胞器分解，髓样体和自噬体。见图1～4。

图1，2 HE染色示肌纤维包浆淡染，胶原纤维增生，小血管充血 图3，4 HE染色示脂肪组织深入肌纤维组织内，间质内可见淋巴细胞浸润，肌纤维增生

二、两组患者一般资料对比

两组患者提上睑肌腱膜病理学特征脂肪浸润、横纹肌肌纤维丢失、胶原纤维增生、肌红蛋白分布、提上睑肌厚度组间比较存在差异(P<0.05)；其余资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

三、影响先天性上睑下垂患者病情的影响因子分析

Logistics分析显示脂肪浸润(OR=1.816)、横纹肌肌纤维丢失(OR=2.856)、胶原纤维增生(OR=0.301)是影响先天性上睑下垂患者的影响因子，见表2。

表1 两组一般资料对比

表2 多因素Logistics分析结果

讨 论

上睑下垂可引起弱视、散光、斜视等[6]。Ralapanawa等[7]研究指出上睑下垂存在提上睑肌营养不良、异常神经支配等，但其发病机制仍无统一定论。Kashkouli等[8]发现先天性肌源性睑缘上皮病的提肌腱膜厚度与患者提肌功能关系密切。Chisholm等[9]指出上睑下垂的患者存在肌纤维缺乏，并伴有周围肌纤维化和腱膜增厚。证实上睑下垂患者存在提上睑肌肌肉超微结构的改变。但其是否与患者病情具显著相关性，目前国内鲜有关注，因此，本研究通过测量上睑下垂患者提上睑肌组织病理学差异，并探讨其与患者临床病情的相关性。

横纹肌是构成骨骼肌的主要成分[10]，在Bremond等[11]的研究中指出，横纹肌肌纤维及质量降低直接影响患者骨骼肌运动，导致骨骼肌功能失常。在本研究中发现，横纹肌肌纤维降低也影响上睑下垂患者临床病情的严重程度。分析认为：提上睑肌中横纹肌肌纤维丢失可导致提上睑肌质量减小，降低提上睑肌力量产生能力。同时提上睑肌中存在神经支配的纤维，正常生理条件下，利于接受神经支配完成各项运动及维持肌肉质量[12]。提上睑肌中横纹肌肌纤维丢失可使其缺乏神经支配力，难以提供足够的肌肉力量。另外，长时间的去神经支配后，自噬受到抑制，蛋白质合成增加，纤维再生不良，加剧肌纤维丢失。形成恶性循环，损伤提上睑肌功能，进而加重上睑下垂患者病情。

提上睑肌中的骨骼肌具有显著再生能力，能够修复和替换受损肌纤维[13]。肌肉愈合过程中任何一个步骤失调都可能导致肌肉胶原纤维增生，Surve等[14]的研究中指出肌纤维营养不良是导致肌力下降及肌无力的主要原因。Cheong等[15]在眼肌型重症肌无力的组织病理研究中也发现肌肉中存在显著胶原纤维增生。本研究也发现上睑下垂患者中存在胶原纤维增生，且与患者病情具显著相关性。分析认为：胶原纤维存在于肌纤维细胞外基质中，当胶原纤维增生累计量超过20%时，胶原纤维将肌纤维紧密包裹，导致肌纤维彼此隔离，导致肌纤维力的产生和传递受损，使提上睑肌功能受损；同时随着胶原纤维增生的逐渐累积，限制肌纤维氧和营养摄取，进一步加重提上睑肌肌纤维功能，进而加重患者上睑下垂的临床表现。

另外，在本研究中发现上睑下垂的提上睑肌中存在广泛脂肪浸润，回归分析显示脂肪浸润与患者临床病情具显著相关性。分析认为：过度的脂肪浸润会直接压迫提上睑肌肌纤维，导致肌纤维变形，影响肌纤维力的产生甚至消失。同时脂肪浸润可激活MAPK通路、氧化应激反应、炎症反应、自噬体反应[16]。MAPK通路激活后，活化JNKp38等亚族，使骨架成分及相应转录因子磷酸化，活化Caspase，促进提上睑肌肌纤维凋亡。脂肪浸润利于线粒体脂肪酸β氧化，产生活性氧，影响线粒体膜电位，使线粒体膜通透性增加；还能激活炎症级联反应及自噬活动，继而使溶酶体与自噬体结合，降解细胞器或细胞成分，进而诱导提上睑肌肌纤维凋亡，降低提上睑肌质量，降低其功能。

综上所述，上睑下垂患者提上睑肌肌腱膜存在肌纤维变性，胶原纤维增生和细胞变性有关，其中脂肪浸润、横纹肌肌纤维丢失、胶原纤维增生与患者临床病情的严重程度呈正相关。本研究的不足之处在于纳入的仅为本院上睑下垂患者，样本量较小，且为回顾性研究；另外氧化应激反应、炎症反应等也参与了上睑下垂病情的发展过程，但本研究未对相应指标进行分析，研究结果可能存在偏倚，后期需加大样本量，纳入氧化应激反应、炎症反应等指标进行前瞻性研究。