前房型人工晶状体取出并置换成后房型人工晶状体1例

路璐 张驰 付珺

患者男性，16岁。主因右眼视物不清1年,于2017年9月来我院就诊。患者10年前右眼被缝纫机针扎伤在邯郸市第三医院行“右眼晶状体摘除+前房型人工晶状体植入术”。眼科检查：视力：右眼0.15，左眼0.15，眼压(NCT)：右眼36 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼23.7 mmHg。右眼结膜无充血，颞上方角膜见陈旧性角膜穿通口，余角膜清亮，前房轴深正常，周边前房>1CT，前房内见人工晶状体，瞳孔不圆，直径约5×6 mm，直接、间接对光反应迟钝，玻璃体混浊，眼底：视盘边界清，颜色淡，C/D约0.6。左眼结膜无充血，角膜清亮，前房轴深正常，周边前房>1CT，瞳孔直径约3 mm，直接、间接对光反应灵敏，晶状体透明，眼底：视盘边界清，颜色淡红，C/D约0.3。相干光层析成像术(ptical coherence tomography，OCT)示双眼盘周视神经纤维层厚度右眼局部变薄，左眼大致正常。视野：右眼上方弓形缺损，左眼大致正常。A型超声示：右眼轴长22.95 mm，左眼轴长24.55 mm。超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)检查示：右眼前房深度2.16 mm；右眼前房人工晶状体植入术后声像；右眼近于全周虹膜与巩膜突粘连，房角关闭(图1～4)。初步诊断：右眼继发性青光眼、右眼人工晶状体眼。完善检查后于2017年9月20日在全麻下行“右眼前房人工晶状体取出+人工晶状体悬吊+前部玻璃体切除+青光眼引流阀植入术”，术中于右眼做以穹隆部为基底的结膜瓣，5-0丝线上直肌牵引固定，做鼻上方结膜切口，钝性分离至赤道部。将引流盘固定缝合于赤道部。做长约6 mm巩膜隧道切口。前房注入黏弹剂(透明质酸钠)，取出前房人工晶状体。在3:00位、9:00位各做一结膜瓣，烧灼止血，各做一基底朝向角膜方向的巩膜三角瓣，深度约1/2巩膜厚度。将+25.0 D悬吊人工晶体用聚丙烯线缝合固定于3:00、9:00的板层巩膜瓣下。切除前部玻璃体组织。将引流管置入前房约2 mm，10-0尼龙线缝缝合巩膜瓣，间断缝合巩膜切口和结膜切口。术后第1天检查视力：右眼0.05，左眼0.15，眼压(NCT)：右眼9 mmHg，左眼22 mmHg。右眼结膜切口对合良好，颞上方角膜见陈旧性角膜穿通口，余角膜轻度水肿，前房深，周边前房1CT，鼻上方引流管在位，管口通畅，瞳孔散大，颞上方移位，直接、间接对光反应消失，眼底模糊见视盘边界清，颜色淡，C/D约0.6。术后1个月复查：视力：右眼0.1，左眼0.15，眼压(NCT)：右眼22 mmHg，左眼19 mmHg。右眼结膜切口对合良好，颞上方角膜见陈旧性角膜穿通口，余角膜轻度水肿，前房深，周边前房1CT，鼻上方引流管在位，管口通畅，瞳孔散大，颞上方移位，直接、间接对光反应消失，眼底模糊见视盘边界清，颜色淡，C/D约0.6。

讨论前房型人工晶状体主要包括有晶状体眼人工晶状体及无晶状体眼人工晶状体两种类型。前者主要应用于屈光不正的矫正，较为多见。后者主要应用于一系列不适合后房人工晶状体植入术的情况，如严重的葡萄膜炎、眼内炎等造成的囊膜脆弱和外伤性白内障为代表的囊膜破裂等[1]。由于前房环境较后房而言，视野更为开阔清楚，故为眼科医生所青睐。但是前房型人工晶状体的植入会导致一系列的并发症，其主要包括角膜内皮失代偿、瞳孔椭圆化、继发性青光眼、葡萄膜炎-青光眼-前房出血(uveitis-glaucoma-hyphema, UGH)综合征、并发性白内障、人工晶状体脱位或稳定性降低、植入晶状体规格或屈光力不当、视网膜脱落等[2-3]。根据文献报道，约有2.8%～8.8%患者因严重术后并发症而行前房型人工晶状体取出术[4]。其中，Kumar等[5]在一项为期4年的单中心回顾性研究中发现角膜内皮失代偿、继发性青光眼以及人工晶状体脱位为主要的取出术原因。

根据UBM检查结果，该患者近于全周虹膜巩膜突粘连，尤其在襻的支点周围者更为显著。该患者为房角支撑型人工晶状体，考虑其由于人工晶状体的构型设计，易于角膜内皮接触且压迫房角结构，故而导致青光眼及周边房角粘连等并发症[6]。根据代云海等[7]研究，因眼部外伤而进行前房型人工晶状体植入的患者，人工晶状体眼内植入时间平均(6.1±3.1)年(0.3～11.0年),而取出原因中继发性青光眼占第二位。该年轻患者10年前因外伤而进行前房型人工晶状体植入，后因视物模糊来我院就诊，被诊断为继发性青光眼，符合上述研究。

图1 前房见IOL回声，虹膜背面晶状体回声缺如

图2 周边虹膜根部与巩膜突相粘连

图3 人工晶状体襻位于虹膜表面并触及房角，周边虹膜根部与巩膜突相粘连

图4 人工晶状体襻部分包埋在虹膜组织内，周边虹膜根部与角膜内皮相粘连，遮挡巩膜突

人工晶状体悬吊术是后囊破裂时人工晶状体植入的主要方法之一，对设备条件和技术要求较高。具有避免前房角结构和角膜内皮损伤、人工晶状体位置符合自然生理状态、视力改善良好的优点。另外，必要的前段玻璃体切除术可以清除前房内玻璃体，避免加重术后反应和人工晶状体偏位，可以达到较好的手术效果。该患者后在我院全麻下行“右眼前房人工晶状体取出+人工晶状体悬吊+前部玻璃体切除+青光眼引流阀植入术”，术后复查眼压为22 mmHg，维持在正常范围，取得较好的手术效果。总之，作为一种特殊情况下的人工晶状体植入术，虽然前房型人工晶状体有很多优点，初学者容易掌握，但也要注意其缺点，尤其是对于年轻创伤严重的患者，尤其要慎重考虑。前房人工晶状体手术后患者出现术后不适时，临床医生应仔细评估其临床主诉和体征，排除术后并发症，合理掌握摘出手术指征。