温胆汤合血府逐瘀汤加减治疗轻型血管性痴呆痰阻血瘀证临床观察*

胡玉霜，张德全

1.山东中医药大学，山东 济南 250014； 2.菏泽市中医医院，山东 菏泽 274000

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年10月至2021年7月在菏泽市中医医院门诊或住院治疗的轻型VD痰阻血瘀证患者68例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各34例。治疗组中，男21例，女13例；年龄56～80(73.5±7.2)岁。对照组中，男19例，女15例；年龄55～82(73.5±6.9)岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合1993年美国国立神经系统疾病与卒中研究所及瑞士神经科学研究国际协会制定的血管性痴呆的诊断标准：①有痴呆；②有脑血管病证据；③上述两种损害有明显的因果关系；④排除由意识障碍、谵妄、神经症、严重失语及全身性疾病或脑病性疾病所致痴呆。

1.2.2 中医诊断标准中医诊断参照《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》并结合临床实践经验制定痰阻血瘀证诊断标准：主症：患者记忆力减退，反应迟钝，舌质暗或有瘀斑、瘀点，苔腻，脉濡迟或弦滑；次症：表情呆滞、口多痰涎、面色晦暗或口唇紫暗、体态肥胖、大便或小便失禁。以上主症中记忆力减退加舌或脉证中至少1项，次症中至少2项，即可确诊。

1.3 病例纳入标准①符合中医诊断标准和西医诊断标准；②符合1933年Morris修订的临床痴呆分级表(CDR)轻度痴呆(CDR=1.0)标准；③采用修订的1975年Folstein等简易智力状态检查量表评价，评分≤23分且≥10分，并根据文化程度适当调整(小学≤20分，中学≤22分，大学≤23分)；④Hacchinski缺血量表评分≥7分；⑤病情基本稳定；⑥自愿签署知情同意书；⑦具备简单的书写功能；⑧病程为3个月以上者。

1.4 病例排除标准①合并有严重的心、肝、肺、肾功能障碍或血液系统疾病；②汉密尔顿抑郁量表评分≥17分；③近期服用其他治疗痴呆药物者；④有严重的神经功能缺损，不能完成评分者，如失语、不能书写等。

1.5 病例剔除和脱落标准纳入研究后，发现未按规定方案用药者；出现严重不良反应者；出现并发症不宜继续接受实验者；未完成整个疗程或自行退出者。

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1.6 治疗方法两组患者均给予基础治疗，均继续服用拜阿司匹林、他汀(阿托伐他汀钙片)类药物，如合并高血压病、糖尿病等给予适当控制血压、降低血糖治疗。

治疗组另给予温胆汤合血府逐瘀汤加减治疗，方药组成：半夏10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，郁金10 g，枳壳10 g，川芎10 g，赤芍10 g，川牛膝10 g，银杏叶10 g，香橼10 g。伴有恶心者，加生姜10 g；苔黄者，加黄芩10 g；失眠者，加酸枣仁30 g。中药饮片来源：北京同仁堂(亳州)饮片有限公司；由菏泽市中医医院煎药室统一煎药，一剂煎成400 mL，分装两袋，早、晚饭后0.5 h温服，日1剂。

对照组另给予盐酸多奈哌齐片(卫材药业有限公司，批准文号：H20050978，规格：5 mg·片-1)口服治疗，每次5 mg，晚饭后服用，1周后，改为晚饭后10 mg，连用3周。两组疗程均为4周。

1.7 观察指标两组患者分别在治疗前后应用简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评价患者的认知功能包括定向力、即刻记忆、注意力和计算力、延迟记忆、语言等。总分为30分，MMSE分值<27分为有障碍，MMSE分值≤30分且≥27分为智能认知能力正常。

两组患者分别在治疗前后应用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)评价，包括评价躯体生活自理能力6项和评定工具性日常生活自理能力8项。0～20分为完全依赖，25～45分为重度依赖，50～70分为中度依赖，75～95分为轻度依赖，100分为具备独立自理能力。

两组患者分别在治疗前后应用美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评价患者神经功能缺损程度，包括言语、上下肢、共济运动、感觉等，评分越高表明缺损程度越严重。

两组患者分别在治疗前后应用《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》中的4级计分法并参照自拟中医证候评分。

1.8 临床疗效判定标准参照《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》中相关标准，分别以MMSE、ADL、NIHSS评分为主要评价指标评价患者临床疗效。基本控制：疗效指数≥85%；显著进步：50%≤疗效指数<85%；进步：20%≤疗效指数<50%；无变化：-20%≤疗效指数≤20%。

疗效指数=(治疗后评分-治疗前评分)/治疗前评分×100%

有效率=(基本控制+显著进步+进步)/n×100%

1.9 中医证候疗效标准参照《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》中有关内容制定，以中医证候积分为评价指标。评分标准：基本控制：疗效指数≥85%；显著进步：66%≤疗效指数<85%；进步：33%≤疗效指数<66%；无变化：疗效指数<33%。

疗效指数=(治疗后评分-治疗前评分)/治疗前评分×100%

有效率=(基本控制+显著进步+进步)/n×100%

2 结果

2.1 两组VD患者治疗前后中医证候积分比较具体结果见表1。

表1 两组VD患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.2 两组VD患者治疗前后中医证候疗效比较具体结果见表2。

表2 两组VD患者治疗前后中医证候疗效比较 例

2.3 两组VD患者治疗前后MMSE评分、ADL评分、NIHSS评分比较具体结果见表3。

表3 两组VD患者治疗前后MMSE评分、ADL评分、NIHSS评分比较 分)

2.4 两组VD患者临床疗效比较具体结果见表4。

表4 两组VD患者临床疗效比较 例

2.5 两组VD患者中医证候疗效比较具体结果见表5。

表5 两组VD患者中医证候疗效比较 例

2.6 两组VD患者不良反应发生情况比较具体结果见表6。

表6 两组VD患者不良反应发生情况比较 例

3 讨论

痴呆是以呆傻愚笨为主要临床表现的神志疾病，病理性质多属本虚标实。《石室秘录》曰：“痰气最盛，呆气最深”，《辨证录·呆病门》曰：“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成为呆病矣”，《血证论》述：“血在上，则浊蔽而不明矣”。血行不畅，津液输布障碍，易化生痰湿，痰湿阻滞气机则血涩为瘀。因痰致瘀或因瘀致痰，两者常相兼，蒙蔽清窍，从而加剧了轻型VD的发生。

VD属于中医学“呆病”“痴呆”“文痴”“善忘”等范畴，痰瘀既是轻型VD的主要病因，又是其主要病理产物。现代研究表明，神经干细胞再生、炎性反应以及脂质代谢异常与发病机制中的痰浊、瘀血关系密切[7]。津血同源，血畅则津液输布通顺、痰消。现代药理学研究表明，温胆汤治疗血管性痴呆的共同靶点达181个，临床疗效确切[8]；血府逐瘀汤可改善微循环，调节血液黏稠度，扩张血管，且有抗凝血的作用[9]。本方为温胆汤合血府逐瘀汤的加减方，方中半夏、陈皮理气健脾，燥湿化痰；茯苓与半夏、陈皮同用，增强健脾祛湿，化生痰饮之功；川牛膝、赤芍、银杏叶同用，增强活血化瘀止痛及引瘀血下行之功；川芎为“血中之气药”，擅于活血，郁金擅于行气，两药配伍，共奏通脉止痛、活血行气之效；香橼、半夏配伍，有健脾理气、化痰止呕之功。诸药合用，共奏活血、通络、祛痰、开窍之功，促进脑气与脏气相接，使脑络通畅，清窍得养，神志清明。药理研究证明，川芎有效成分可保护血管内皮细胞，降低血脂[10]，郁金有效成分可抑制血小板凝集，降低血液黏度，两药合用在改善血液流动和保护细胞方面发挥更有效的作用[11]。半夏有效成分可减少动脉粥样硬化血管中的钙化灶[12]；陈皮有效成分川陈皮素和橘皮素可保护脑神经，通过诱导线粒体轻度去极化[13]，川陈皮素还有改善记忆和学习障碍的作用，尤其是由老化与年龄相关的神经退行性病变引起的，柚皮苷和柚皮素均具有抗动脉粥样硬化作用[14]；茯苓有效成分可改善苯巴比妥钠所导致的记忆障碍，提高学习记忆能力[15]；枳壳有效成分柚皮素可抗血小板凝聚[16]，橘皮苷对心脑血管有调节作用[17]，总黄酮能促进胆固醇排泄[18]；赤芍有效化学成分赤芍总苷通过抑制糖基化-氧化应激反应和醛糖还原酶活性，具有较好的改善记忆力功效[19]，赤芍与川芎联合应用有利于受损脑神经和脑组织的恢复[20]；川牛膝有效成分不仅有抗血小板聚集、改善微循环的作用，还有延缓衰老的作用[21]，其生用以逐瘀通经为主，酒炙后增强逐瘀、通利关节的功效[22]；香橼有效成分通过影响海马单胺类神经递质发挥改善空间学习记忆能力[23]；银杏叶有效成分可保护神经，通过抑制兴奋性氨基酸诱导的神经元损伤[24]，还参与脂蛋白-胆固醇的代谢和血脂的调节，防止形成动脉粥样硬化[25-26]。

综上，温胆汤合血府逐瘀汤加减治疗轻型VD，疗效优于单纯西药治疗，不良反应少，安全性更高。由于纳入观察病例较少，缺乏远期疗效观察，其在应用方面还缺乏循证依据，仍需进行深入研究。