选择性单囊胚移植在高龄女性辅助生殖助孕中的应用及效果分析

李菲，师娟子，薛侠，蔡贺*

(1.西安医学院，西安 710021；2.西北妇女儿童医院生殖中心，西安 710000)

多胎妊娠作为辅助生殖技术(ART)并发症之一，严重危害母婴健康，给患者家庭和社会带来巨大经济负担[1]。随着ART的发展成熟，助孕治疗目标已转变为获得单胎、足月、健康的活产儿[2]。世界范围内双胎率呈逐年下降趋势，中华医学会2016年数据调查显示，我国IVF/ICSI治疗周期双胎率为27.2%～27.9%[3]，仍高于美国及欧洲的众多国家，且和目前国际普遍认可的ART多胎率控制标准(10%)存在差距[4]。选择性单胚胎移植(eSET)是降低多胎妊娠最有效的措施[5]。然而女性35岁以后生育力下降，妊娠率降低，为保证高龄患者助孕周期的妊娠率和活产率，目前国内多数生殖中心仍选择移植2枚胚胎[2]。

高龄患者虽妊娠率低，但多胎妊娠的风险依然存在。而且因多胎妊娠导致高龄产妇发生围产期合并症、并发症的风险显著高于年轻女性[6]。因此，高龄女性行ART助孕时，在保证妊娠率的同时、降低多胎妊娠风险、获得单胎足月活产儿显得更为重要。

随着胚胎体外培养技术及玻璃化冷冻技术的成熟发展，囊胚培养已成为多数生殖中心的常规技术[7]。相比卵裂期胚胎，囊胚培养通过对体外胚胎的进一步筛选，可显著降低非整倍体胚胎占比，更有利于挑选具有发育潜能和存活力的胚胎[8]。胚胎非整倍体率增加是高龄女性妊娠率降低、流产率增高的重要原因[9]。临床工作中，选择性单囊胚移植(eSBT)一般用于预后较好的年轻患者，对于高龄患者的可行性及有效性有待进一步研究。因此，本研究回顾性分析508例高龄(≥36岁)患者行eSBT和双囊胚移植(DBT)的临床助孕结局，探讨高龄女性实施eSBT方案的有效性，旨在为高龄患者的最佳胚胎移植策略提供依据。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2015年1月至2020年11月在西北妇女儿童医院生殖中心首次行IVF/ICSI助孕的508例患者的临床资料(共508个周期)，随访时间截至2021年11月30日，累积活产率至少随访1年。纳入标准：(1)首次IVF/ICSI助孕周期；(2)年龄≥36岁；(3)新鲜周期促排取卵后获得2枚及以上囊胚，并行新鲜周期移植者。排除标准：(1)行胚胎植入前遗传学检测(PGT)者；(2)供卵周期；(3)瘢痕子宫或子宫畸形；(4)女性身高≤150 cm；(5)存在不宜双胎妊娠医学指征者。

根据新鲜周期移植囊胚数目分为两组：eSBT组(333个周期)和DBT组(175个周期)。所有患者如新鲜移植周期未获得活产，在随后的冻融胚胎移植(FET)周期可选择移植1枚或2枚囊胚。考虑到年龄及囊胚质量是影响妊娠率及活产率的重要因素[10-11]，因此进一步按照女性年龄(36～<38岁，38～<40岁，≥40岁)和移植囊胚形态学评分(优质和非优质囊胚)分别进行亚组分析，进一步明确不同年龄及囊胚质量对妊娠结局的影响。

二、研究方法

1.控制性卵巢刺激、取卵及授精：根据患者具体情况个体化选择合适的促排卵方案，动态监测卵泡发育以及血清激素水平，当有3个或3个以上卵泡直径≥18 mm时，肌内注射绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠)10 000 U或皮下注射重组人绒毛膜促性腺激素(艾泽，默克，意大利)250 μg诱导排卵，注射HCG后32～36 h取卵。采用常规IVF或卵胞浆内单精子注射(ICSI)人工授精。

2.胚胎培养、鲜胚移植及黄体支持：按Peter卵裂期胚胎评分系统评估D3胚胎质量，结合本中心实际工作进行胚胎评级，将胚胎质量分为5级。Ⅰ级：D3胚胎8～10细胞，卵裂球均匀，胞质均匀透亮，透明带完整，胚胎无碎片或有少量碎片(<10%)；Ⅱ级：D3胚胎6～7细胞或>10细胞，卵裂球稍不均，碎片10%～20%，透明带完整；Ⅲ级：D3胚胎4～5细胞，卵裂球稍不均，碎片20%～50%，透明带完整；Ⅳ级：碎片>50%，卵裂球不均；Ⅴ级：无明显卵裂球存在，观察到大量无核碎片。D3有2个以上的优质胚胎就继续培养，将可用D3胚胎转移至G2培养皿微滴中培养至第5～6天，观察囊胚形成情况并记录。按Gardner分级标准对所形成的囊胚进行评级，根据囊胚扩张和孵出程度将囊胚分为6期：1期，早期囊胚，囊胚小于胚胎体积的1/2；2期，囊胚腔超过胚胎体积的一半；3期，完全囊胚，囊腔充满整个胚胎；4期，扩张期囊胚，囊腔扩张，直径大于最初的胚胎直径，透明带变薄；5期，正孵出囊胚，即胚胎正从透明带中孵出；6期，已孵出的囊胚，囊胚完全从透明带中孵出。根据内细胞团(ICM)和滋养外胚层细胞(TE)的发育情况分别进行评分，ICM评分：A级，细胞数目多，结合紧密；B级，细胞数目较少，结合较松散；C级，细胞数目极少。TE评分：A级，细胞数目多，囊胚四周均有细胞分布；B级，细胞数目较少，上皮细胞较松散；C级，细胞数目极少。3期及以上且ICM及TE评分均≥C级定义为可用囊胚，其中ICM及TE评分均≥B级以上定义为优质囊胚。有优质囊胚的行eSBT，其它的行DBT。新鲜周期移植患者于取卵当日开始给予黄体支持，按本中心常规黄体支持方案进行：地屈孕酮(达芙通，雅培，荷兰)30 mg/d口服+黄体酮凝胶(雪诺同，Fleet Laboratoires Ltd，英国)1.125 g/d阴道置入或黄体酮软胶囊(安琪坦，博赏，法国)600 mg/d阴道置入。

3.FET及黄体支持：新鲜周期移植后未孕或流产的患者，FET可选择移植1枚或2枚囊胚。既往月经规律者采用自然周期准备内膜，从月经周期第8～10天开始，通过阴道超声监测卵泡生长情况并监测血清黄体生成素(LH)水平。当卵泡直径≥18 mm时，检测LH、E2及P水平，根据LH峰出现时间或卵泡消失时间确定FET时间，卵泡消失的第6天移植囊胚。既往月经不规律或无排卵患者采用激素替代周期(HRT)方案准备内膜：从月经周期第5天开始口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳，德国)2 mg，3次/d，连用5 d，然后根据阴道超声检查结果调整用量。当雌激素用药时间≥8 d、子宫内膜厚度≥8 mm时，给予阴道黄体酮软胶囊600 mg/d转化内膜，黄体酮用药的第7天移植囊胚。黄体支持按本中心常规进行。

4.观察指标：主要观察指标包括累积活产率、累积双胎率，新鲜移植周期临床妊娠率、活产率、囊胚种植率、双胎率、流产率。新生儿结局指标包括：早产率、低出生体重儿率。累积活产率=一次卵巢刺激获卵移植(鲜胚移植+FET)后的活产患者数/进入刺激周期的患者数×100%。

三、统计学方法

结 果

一、患者一般资料比较

eSBT组患者平均年龄显著小于DBT组(P<0.01)；eSBT组可用囊胚数、冷冻囊胚数及优质囊胚率均显著高于DBT组(P<0.05)；eSBT组和DBT组患者的体质量指数(BMI)、不孕年限、不孕类型、基础FSH(bFSH)、AFC、获卵数、2PN数、可用胚胎数比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较[(-±s)，%]

二、患者妊娠结局比较

1.两组患者新鲜移植周期妊娠结局：eSBT组和DBT组两组的临床妊娠率、活产率、流产率均无显著性差异(P>0.05)；eSBT组囊胚种植率显著高于DBT组，双胎率(单卵双胎)显著低于DBT组(P<0.01)(表2)。

表2 两组患者新鲜移植周期妊娠结局比较(%)

2.两组患者累积周期妊娠结局：新鲜周期未获得活产的患者，在随后的FET周期移植1枚或2枚囊胚。eSBT组138例患者进行后续FET，共157个周期，共74例患者获得活产(活产单胎62例，活产双胎12例)；DBT组37例患者进行后续FET，共37个周期，共20例患者获得活产(活产单胎15例，活产双胎5例)。新鲜周期及后续FET周期，eSBT组共236例患者获得活产(活产单胎218例，活产双胎18例)；DBT组共109例患者获得活产(活产单胎81例，活产双胎28例)。eSBT组和DBT组的累积活产率相似(70.9% vs. 62.3%，P>0.05)。

3.按患者年龄及囊胚质量分层后妊娠结局比较：(1)按移植年龄(36～<38岁，38～<40岁，≥40岁)分层分析。各年龄亚组中，eSBT组的累积活产率有高于DBT组的趋势，但尚无显著性差异(P>0.05)；≥40岁亚组的累积活产率略低于36～<38岁、38～<40岁亚组，亦无显著性差异(P>0.05)。(2)按移植囊胚质量(优质和非优质囊胚)分层分析。在优质囊胚及非优质囊胚移植中，eSBT组和DBT组的累积活产率相似，无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表3 不同年龄及囊胚质量分层分析的累积活产率比较(%)

三、患者分娩方式及新生儿结局比较

eSBT组的累积双胎率、早产率、新生儿低出生体重率均显著低于DBT组(P<0.05)，两组间剖宫产率无显著性差异(P>0.05)(表4)。

表4 两组患者分娩方式及累积周期新生儿结局比较(%)

讨 论

本研究结果显示，与DBT相比，eSBT可在不降低活产率的同时，显著降低多胎妊娠率及新生儿不良结局风险。提示对于年龄≥36岁且至少有2枚囊胚的患者，eSBT方案是可行且有效的移植策略。

本研究中eSBT组新鲜周期活产率为48.6%，与Shapiro等[12]报道的年轻患者行eSBT后妊娠率相似。既往有研究认为当胚胎能够发育至囊胚期后，母体年龄因素对妊娠率的影响将降低[13-14]，本研究结果印证了该结论。之前有研究对比了单胚胎移植和双胚胎移植的妊娠结局发现，单胚胎移植组妊娠率为21.4%，显著低于双胚胎移植组的40.3%[15]，但是该研究中移植的胚胎为卵裂期胚胎，可能造成研究结论存在一定的局限性。与卵裂期胚胎相比，囊胚培养有助于淘汰D3形态学评分高但发育阻滞的胚胎，同时可以避免D3形态学评分低但有发育潜能的胚胎被丢弃，因此可以选择出更具发育潜能的胚胎，有助于改善妊娠结局。Davis等[16]回顾分析了45例年龄超过35岁女性单囊胚移植的妊娠结局，持续妊娠率达51.1%。此外Tannus等[17]的研究也表明，单囊胚移植应用于年龄40～43岁的女性亦是可行的。本研究结果与以上研究结果一致。

囊胚质量是影响妊娠结局的重要因素，此前有学者提出胚胎-子宫内膜串扰假说，认为子宫内膜发挥传感器作用，可以识别胚胎质量，排斥低质量或异常胚胎植入[18]。本研究将囊胚分为优质和非优质亚组进行分析，结果发现当移植至少1枚优质囊胚时，eSBT组与DBT组活产率相似，但是DBT组种植率明显下降。之前有研究认为，非优质胚胎与优质胚胎同时移植入宫腔时，非优质胚胎会影响优质胚胎的植入过程，因此建议当有两枚囊胚时，不论囊胚质量如何，均应优先选择单囊胚移植[19]。

目前，eSET策略在全球范围的应用差异较大。瑞典、澳大利亚、芬兰和比利时等国家在实施eSET策略方面处于领先地位，ART助孕中eSET占比分别为69.4%、56.9%、49.7%和48.0%[20]；而我国2017年数据报告eSET策略实施占比不到40%，较发达国家尚有一定差距[21]。本研究发现，和eSBT组相比，高龄患者新鲜周期移植2枚囊胚时(DBT组)，早产率及新生儿低出生体重率均显著增加(P<0.05)。王致辉等[22]进行的一项Meta分析显示，IVF助孕中实施eSET方案可显著降低多胎妊娠率、早产率、低出生体重儿率及新生儿死亡率。随着我国开放三胎生育政策的调整，高龄患者在IVF-ET助孕中占比明显增加，因此降低高龄患者多胎率、减少围产期并发症显得更为重要和迫切。

本研究的局限之处在于作为单中心回顾性研究，两组患者基线情况有一定差异。考虑到选择偏倚对结果的影响，我们按照年龄及囊胚质量对主要结果进行分层分析，进一步验证了研究结果的可靠性。此外本研究目标人群为具有两枚及以上囊胚的高龄患者，非eSBT患者未纳入其中，所以本结论暂不适用于所有高龄患者。

综上所述，对于年龄≥36岁且至少有2枚囊胚的患者，行eSBT可在不降低活产率的同时显著降低多胎妊娠率及新生儿不良结局风险，使患者获益更多。本研究结论为单胚胎移植策略在临床中的推广提供了一定证据支持，未来尚需要更大样本量的随机对照试验深入探索高龄人群的最佳移植策略。